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Soonchunhyang Med Sci > Volume 19(1); 2013 > Article
대상포진으로 인한 배뇨곤란이 발생한 여성 환자 10예에서 Famciclovir를 이용한 치료 경험

ABSTRACT

Objective:

Voiding dysfunction may be occurred due to the herpes zoster with lumbosacral lesion. We studied the clinical symptoms in patients with voiding dysfunction caused by herpes zoster.

Methods:

We have investigated the medical records in 10 patients. These patients had urinary symptoms associated with herpes zoster.

Results:

Dermatome levels were sacral(s) in 10 patients (s2, 4 patients; s3, 6 patients). Urologic symptoms were acute urinary retention in 10 patients who showed detrusor areflexia (7 patients) or detrusor hyporeflexia (3 patients) in urodynamics. All patients were managed by inserting catheter with alpha blocker. After 1 week we removed indwelling catheter. All patients were no problem in urination.

Conclusion:

The cause of voiding dysfunction is not known clearly in herpes zoster infection. But we investigated that Famciclovir 750 mg using oral medication and the urethral catheter insertion performed by one week was recovered from herpes zoster. Authors think it is useful for patients with impaired urination.

서 론

대상포진은 피부 신경절과 신경섬유를 따라 피부에 수포를 형성하고 통증을 동반하는 질환으로 과거 수두에 걸렸거나 수두 예방접종을 한 사람의 지각 신경절에 잠복해있던 수두 바이러스가 세포 면역체계의 변화로 인하여 재활성화되어 신경을 따라 내려가 피부에 감염을 일으킨다. 감염된 상태가 진행되면 척수와 척수전각세포(anterior horn cell)에까지 침범하여 배뇨장애를 초래할 수 있다[1]. 대상포진에 의한 배뇨장애는 임상적으로 1주에서 한 달까지 지속되는 경과를 보여 배뇨장애 치료를 위해 도뇨관을 삽입하고 약제를 병행한다. 약제는 주로 정맥주입용 항바이러스 제제를 쓰는데 수포형성하고 난 뒤 72시간 이내에 투여하면 피부병변의 치유를 촉진시키며 급성동통의 기간을 줄일 수 있다. 신경 손상 범위와 신경 회복에도 효과적이어서 배뇨장애에도 효과가 예상되는데 저자들은 대상포진으로 인한 배뇨장애에 최근에 나온 경구용 Famciclovir 750 mg을 사용한 10예가 있어 보고하고자 한다.

대상 및 방법

전립선비대증으로 인한 배뇨장애를 제외하기 위해 여성을 대상으로 하였고 대상포진이 발생하기 전에 배뇨장애를 가지고 있는 환자는 제외하였으며 최근 2년간 배뇨장애를 동반한 대상포진으로 순천향대학교 구미병원 비뇨기과에 내원한 환자를 대상으로 피부 과의 도움을 받아 전과된 환자 10명을 후향적으로 연구하였다. 이 환자들은 비뇨기과적 증상과 감염된 피부 신경절 위치, 방광내압 측정소견, 직장수지검사를 통한 항문 괄약근 긴장도, 회복기간을 조사하였다. 저자들은 모든 환자에서 최근 약물인 Famciclovir 750 mg을 처방하였고 도뇨관을 1주간 유치하였고 도뇨관을 제거한 후 한 달째까지 배뇨 이상 여부를 배뇨 후 잔뇨측정으로 확인하였다.

결 과

배뇨장애를 동반한 대상포진은 10예로 나이는 평균 64.9세였다(Table 1). 신경절은 sacral (S)2-S3 위치였고 S2가 4명, S3가 6명이었다. 좌측에 생긴 경우가 7예, 우측 3예이었고 비뇨기증상은 모든 경우에서 급성요폐를 보였다. 요역학검사상 7예에서 배뇨근 무반사와 3예에서 배뇨근 기능저하를 보였고 항문 괄약근 긴장도는 7예에서 저하되었다(Fig. 1). 조사된 환자들은 1주 후에 도뇨관을 제거하였고 배뇨 후 잔뇨량이 50 mL 이하로 모두 정상적인 회복을 보였다. 향후 한 달째까지 외래를 통원하며 경과관찰을 하였다.

고 찰

대상포진은 DNA바이러스 중 herpes군에 속하는 varicella-zoster virus가 소아기 수두감염 후, 뇌 척수신경의 감각 신경절에 다다른 후 잠복해 있다가 여러 가지 원인, 일시적 면역기능의 저하, 악성 종양, 면역억제제의 투여 등에 의해 재활성화되어 발생한다[1]. 이는 뇌, 척수신경에 의해 지배받는 편측 신경피절을 따라 통증을 동반한 수포성 병변을 보이는 것이 특징으로 신체의 어떤 신경절에도 침범이 가능하지만 흉추 신경피절에서 가장 호발하며 경추, 삼차신경, 요추, 안면, 천추신경 순으로 침범되어 나타난다[2]. 거의 대부분에서 단일 신경피절에 의해 지배받은 부위에 편측성으로 발생하나 두 개의 신경피절에 동시에 침범한 경우도 8.4%까지 보고되고 있으며 전신적 면역저하가 동반됐을 때 광범위한 신경피절의 침범의 영향을 줄 수 있다는 보고가 있었다[3].
대상포진의 증상은 대부분에서 피부병변이 발생하기 수일 전에 동통, 작열감, 소양증 등이 선행하고 합병증으로 Kim 등[3]은 포진 후 신경통이 삼차신경 안분지 신경피절에서 가장 높으며 이외에 안과적 합병증으로 각결막염, 포도막염 등이 발생하며, 병변이 천추 신경피절에 발생한 경우 항문 및 방광기능의 이상을 초래할 수 있는데 척추 신경절을 침범한 20명 중 1명에서 배뇨 이상이 관찰되었다고 보고한 바 있다.
대상포진에 의한 배뇨장애의 호발 연령과 성별은 주로 중년 이후의 남자이며[4], 증상은 급성요폐나 방광자극증상 또는 요실금의 형태로 대상포진의 특징적인 피부발진 후 또는 피부발진과 함께 나타나며[4,5], 급성요폐의 경우에는 천수를 침범한 경우에 많이 발생하고 방광자극증상은 흉추, 요추 척수를 침범했을 때 많이 발생한다고 보고되었다[5].
그 기전은 확실히 밝혀진 바 없지만 후근 신경절을 침범한 바이러스에 의한 염증반응이 척수 전각으로 확대되어 방광운동신경을 차단함으로써 발생한다고 하였다[5-7]. 또 다른 가설로는 급성요폐는 병변이 방광충만의 감각을 척수로 전달하는 감각신경을 침범함으로써 방광이 수축을 못하기 때문이고[8], 방광자극증상이나 요실금은 대상포진에 의한 염증이 신경조직을 자극하기 때문일 것이라는 것이 있다[9]. Dales와 Wilson [10]은 제1, 제2 요척수를 침범해서 요폐를 일으켰던 대상포진 1예를 보고하면서 그 기전을 요척수에서 나가는 교감신경이 자극되어 내괄약근이 경련을 일으켜 요폐가 발생한다 하였다.
대상포진 후에 오는 배뇨장애의 가설로 가장 유력한 것은 방광 운동신경의 차단인데 대상포진 후 0.5-3.1%에서는 운동신경 이상이 초래되고[11,12], 이것은 내장신경과 체신경 침범으로 구분한다. 체신경은 뇌신경과 말초신경으로 나뉘는데 이 중 뇌신경장애가 더 흔해 반 수 정도를 차지하며 말초신경장애에 의한 운동신경 이상은 침범 피부절에 일치하는 근육약화와 반사저하를 초래하는데 각 피부절별 운동신경 이상이 진단될 빈도는 요추와 미추 피부절에서 높다[13-15]. 대상포진 환자에서 운동신경 이상이 발생하는 기전은 확실하지 않으나 다음과 같은 가설들이 제기되고 있다. 첫째, 편측성으로 발생하는 분절성 전, 후 척수염에 의한 결과이거나 둘째, 감 각 신경절 혹은 척수후각근에서 실발한 정방향성 염증이 전각세포를 포함하는 운동신경원으로 진행함에 따른 변화이거나 셋째, 혼재된 섬유의 주행경로를 따른 염증에 의한 것이라는 것이다[13,15]. 특징적인 피부발진 발생 수일에서 수주 후 마비가 발생하면 대상포진 후 발생하는 운동신경 이상을 의심할 수 있는데 대다수의 대상포진 환자는 통증이 심하여 운동신경계의 장애를 통증에 의한 것으로 오인할 수 있어 간과되기 쉽다[2].
진단은 임상소견 및 병력, 방광내압측정, 방광경검사 등으로 비교적 용이하며 운동 신경절을 포함하여 병변이 진행된 것이라 생각되면 근전도검사 등을 시행하여 볼 수 있다. 방광내압측정은 천수를 침범된 예에서 용이하며 방광내압측정소견은 급성요폐시기는 배뇨근 무반사로, 방광자극증상이나 요실금이 있는 경우에는 배뇨근 과반사의 형태로 나타나며[1-6], Broseta 등[4]은 급성요폐보다는 방광자극증상의 빈도가 훨씬 높다고 하였다. 방광경검사는 편측성으로 염증이 있으며 발적 및 부종, 수포성 궤양이 관찰된다[6].
배뇨장애와 함께 변비가 50%에서 동반되었다는 보고가 있으며[4], Cohen 등[16]은 63%에서 변비나 변실금이 있다고 하였고, Izumi 등[6]은 1예에서 성교불능증도 보고한 바 있다. 일반적으로 대상포진에 의한 배뇨장애는 Lee 등[17]과 Yang 등[18]은 후근 신경절을 침범한 바이러스에 의한 염증반응이 척수전각으로 확대되어 방광의 운동신경을 차단함으로써 발생하는 신경인성 방광이지만, 남성의 경우 전립선비대증과 같은 하부요로폐색과의 감별이 필요하다고 보고하였다.
대상포진 환자의 주된 목적은 피부병변 치유기간의 단축, 급성동통의 완화, 포진 후 신경통 및 기타 합병증의 예방과 치료에 있다. 전신요법으로 항바이러스 제제인 acyclovir, vidarabine과 이밖에 human interferon-a, 소염진통제 등이 있으며 국소요법으로 냉습포, calamine lotion 등이 이용되고 있다[19]. 대상포진의 치료에 쓰이는 항바이러스 제제인 acyclovir는 퓨린계 핵산 합성유도체로서 바이러스의 DNA 중합효소에 대한 기질로 작용하여 DNA 사슬에 합쳐져 사슬을 끊는 역할을 한다. Acyclovir의 투여는 새로운 피부병변의 형성을 억제할 뿐 아니라 피부병변의 치유를 빠르게 하고 급성기의 통증을 신속히 감소시키며 통증의 지속기간을 짧게 하고 포진 후 신경통의 발생을 현저히 감소시키는 것으로 알려져 있다[20]. 그러나 신경조직 내 바이러스의 증식과 염증변화, 섬유화 등은 피부증상이 발생되기 이전부터 일어나므로 병변 발생 수일 이내 충분한 용량을 충분한 기간 동안 사용하는 것이 권장되고 있어 하루 800 mg씩 5회 복용하여 5일간 치료하는 방법이 사용되고 있다[20,21]. 하지만 체내 흡수율이 낮아 최근에는 흡수율을 높이는 많은 약들이 나오고 있는데 현재 Famciclovir가 체내 흡수율이 높아 대상포진 치료에 많이 사용되고 있다.
배뇨장애가 동반됐을 때 치료방법은 급성요폐 시에는 간헐적 도뇨나 도뇨관 유치가 필요하며 방광자극증상이 있을 때는 증상을 완화시키는 약물로 충분하며 Lee 등[22]은 배뇨근 무반사에서 부 교감 신경촉진제의 투여가 방광의 수축력 회복에 도움에 된다고 하였으나 Wein [23], Rothrock 등[24]은 부교감촉진제가 배뇨근의 수축뿐 아니라 외괄약근도 수축시키기 때문에 효과를 기대하기 힘들다 하였다.
대상포진에 대한 치료와 함께 배뇨장애의 치료를 병행하면 보통 수개월 내에 회복된다고 하나[9,23], Ryttov 등[25]은 10일 이내 회복한다고 하고, Lee 등[17]도 평균 2.2주에 회복됨을 보고하였다. 본 저자들이 조사한 바에 따르면 1주일 정도면 회복되었다.
대상포진 발생 시 배뇨장애 유발이 의심되면 요역학검사 등 필요한 검사와 Famciclovir 항바이러스 제제 투여와 요도관 1주 정도의 유치 치료를 계획하여 환자의 조기 회복과 환자 만족도를 상승시킬 수 있을 것으로 본다.
결론적으로, Famciclovir를 이용한 경구약물 치료와 요도관 삽입을 1주 동안 시행하여 회복을 보여 Famciclovir를 이용한 약물 치료는 대상포진에 의한 배뇨장애 환자들에게 유용하다고 생각된다.

Fig. 1
Urodynamic study of acontactile bladder in herpes zoster with voiding dysfunction. P det, detrusor pressure; P ves, vesical pressure; P abd, abdominal pressure; EMG, electromyogram; Q ura, urine flow rate.
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Table 1
Patient characteristics
No. Age Sex Symptom Dermatome Side Anal tonus UDS (detrusor activity ) Time of recovery (day)
1 70 F Retention S2 Lt Weak Acontractile 7
2 59 F Retention S3 Rt Strong Acontractile 7
3 66 F Retention S2 Lt Weak Acontractile 7
4 65 F Retention S3 Lt Weak Acontractile 7
5 72 F Retention S2 Rt Strong Underactive 7
6 58 F Retention S3 Rt Weak Underactive 7
7 65 F Retention S2 Rt Weak Acontractile 7
8 67 F Retention S3 Lt Strong Acontractile 7
9 62 F Retention S3 Lt Weak Underactive 7
10 65 F Retention S3 Lt Weak Acontractile 7

F, female; S, sacral nerve; UDS, urodynamic study; Lt, left; Rt, right.

REFERENCES

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