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Soonchunhyang Med Sci > Volume 20(2); 2014 > Article
자궁 내 피임기구를 삽입한 과거력을 가진 환자에서 발생된 방선균증 1예

ABSTRACT

Actinomycosis is a chronic supprative infectious disease usually caused by Actinomyces israelii. It is the anaerobic bacterium, rare in pelvic actinomycosis and usually found in patient who had inserted the intrauterine contraceptive devices. Prolonged high-dose therapy with penicillins is necessary for the treatment of this disease. A case of a 44-year-old woman, who presented with low abdominal pain is reported. She had a 10 years history of intrauterine device insertion and was diagnosed with computed tomography. Actinomycosis is not well treated by drug and surgically removed in many cases. We report a case of experience that treated by drug.

서 론

만성 화농성 감염질환인 방선균증은 방선균으로 발생하는데 이 방선균은 그람 양성의 혐기성 세균으로 주로 두경부에 발생하고 흉복부, 골반강 내에서도 간간이 보고된다[1,2]. 약물에 반응하지 않는 경우 수술로 제거되는 경우가 많지만 저자들은 하복부 통증을 주소로 내원하여 computed tomography상으로 진단되어 약물로 치료된 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

44세 여자 환자로 내원 2개월 전에 발생한 하복부 통증을 주소로 개인병원에서 항생제 치료를 받은 후 증상이 여전하여 시행한 초음파 촬영에서 방광 전벽과 골반 등에 8.5×4.5 cm 크기의 불균등한 에코를 보이는 종물이 발견되어 순천향대학교 구미병원 비뇨기과에 내원하였다. 과거력에서 10년 전에 자궁 내 피임기구를 넣고 있다가 내원 1달 전 골반염이 의심되어 제거하였고 당시 다른 질환이 의심되거나 불편한 증상이 없었다고 하였고 또 다른 특이소견도 없었다. 내원 당시 신체검사상 아랫배가 불편한 증상 이외에는 특이소견이 관찰되지 않았고 일반 요검사에서 혈뇨는 보이지 않으나 5-9개/high power field의 농뇨가 관찰되었다. 요배양검사나 요결핵검사, 요세포검사에서 이상소견은 없었으나 혈액검사에서 white blood cell이 11,410으로 약간 상승하였고 C-reactive protein(CRP)은 18.51로 상승하였다. 다른 혈액화학검사에서는 이상소견이 보이지 않았다. 흉부 단순촬영 및 복부 단순촬영에서는 특이소견이 보이지 않았고 복부 전산화 단층촬영에서 방광의 전벽, 골반 부위, 장 주위에 내부는 밀도가 낮으며 주변부는 조영되는 14.1×6.8 cm 크기의 종물이 관찰되었다(Fig. 1). 방광경검사에서는 방광 전벽에 직경 약 3 cm 너비의 돌출된 종물이 확인되었는데 점막은 정상소견이었으며 방사선 사진과 자궁 내 피임기구를 넣은 과거력으로 방선균종을 진단하였다. 장기간의 주사제 치료를 위해 40일 간 입원하며 6시간마다 penicillin G 50만 unit 항생제로 보존적 치료 중 7일째 ciprofloxacin 800 mg을 추가하였고 빈뇨와 배뇨통을 호소하여 tamsulosin 0.2 mg을 추가하였다. 통증 시 간간이 진통제를 주면서 경과 관찰하다 CRP 0.23으로 감소하여 퇴원하였다. 입원기간 중 복부 전산화 단층촬영은 타 병원에서 전원오기 전 촬영한 것을 합하여 3회 촬영하였고 입원 후 2주째와 퇴원 전 촬영하였다. 퇴원 당시 촬영한 복부 전산화 단층촬영에서 11.3×4.0 cm로 많은 호전을 보였다(Fig. 2). 입원 중 수술을 하지 않았던 이유는 장 주변에 보이는 염증들로 인해 수술 시 장손상의 가능성과 수술 후 합병증의 위험성이 높아 보존적 치료를 선택하여 시행하였다.

고 찰

방선균증은 서서히 진행해서 염증과 섬유화를 유발하는 만성적인 질환이다[3,4]. 주된 호발 부위는 두경부, 복부, 흉부이다[5]. 방선균증은 구강 및 위장관의 상재균인 Actinomyces israelii에 의해 대부분 발생한다. 이외에도 Actinomyces bovis, Actinomycs naeslundi 등에 의해서도 발생한다[6]. 복부 장기에는 주로 맹장과 충수돌기에 감염이 된다[7]. 방선균증은 발생빈도는 감소하고 있는 추세이지만 복부 및 생식기에 생기는 경우는 늘고 있다. 그 이유는 자궁 내 피임기구의 사용 증가로 인하여 만성 염증이 늘기 때문으로 알려져 있다[8]. 본 증례에서도 10년간 자궁 내 피임기구를 삽입하고 있다가 내원 2달 전에 제거하였던 경우였다. 또 다른 이유로 수술 후 발생 또는 외상이 있거나 종양 또는 이물이 있는 환자에서 발생하는 것으로 보고된다[8,9].
이 균들은 분열 촉진인자를 생성하여 면역을 유발시켜 염증을 유발시켜 만성 화농성, 섬유화, 육아종성 등을 일으켜 결국 농양, 동 등을 형성한다. 혈액이나 림프선을 통해서는 전파가 일어나지 않는다[1,8,9].
방선균증의 증상은 골반 부위에 발생한 경우에 방광을 침범하여 방광염증상인 하복부 통증, 배뇨 시 불편감, 허리통증 등의 증상을 보이는데 본 증례도 방광염증상을 보였다. 방사선학 소견에서 종양 혹은 염증성 병변으로 보여 방선균증으로 진단되는 경우가 10% 미만으로 전산화 단층촬영에서 낭종에 비해 고형 종물로 보이고 벽은 대개 두껍게 보이는 종물로 관찰되며 균질해 보이지 않는다. 자기공명영상에서 낮은 T1 강조영상을 보이고 조영제 투여 후 더욱 증강되는 조직소견을 보여서 전산화 단층촬영보다 좀 더 진단에 효과적이다[1,5,8].
혐기성 배양검사로 방선균을 동정하여 확진할 수 있지만 시간이 오래 걸리며 민감도가 낮은 단점이 있어 본 증례의 경우 복벽과 방광벽까지 침범하는 염증소견이 보이고 자궁 내 피임기구 삽입 과거력으로 방선균증으로 진단하에 항생제 치료를 시작하였다[10]. 보통 치료로는 항생제를 수주에서 수개월간 투여하는데 농양을 배액시키기 위해 수술적 치료도 필요할 수 있다. 또한 악성 종양과 감별이 어려워서 항생제 치료에 반응하지 않는 경우 수술적 절제가 필요하다. 항생제로는 penicillin 투여가 가장 많고 tetracycline, erythromycin, clindamycin, ciprofloxacin도 효과가 있다고 보고되어왔다. 본 증례의 경우 장기간 penicillin과 levofloxacin도 투여하였고 이후 시행한 복부전산화 단층촬영에서 이상소견이 사라졌다.
자궁 내 피임기구를 4년 이상 삽입할 경우 방선균증 발생 가능성이 증가하기 때문에 기구를 제거하거나 교체하도록 권장된다[10]. 본 증례처럼 복부 전산화 단층촬영에서 골반강 내 종물이 발견된다면 자궁 내 피임기구를 삽입했는지 과거력을 물어보는 것이 도움이 되겠다.

Fig. 1.
Actinomycosis with fatty infiltration of bladder, rectus muscle and subcutaneous layer. A, anterior; P, posterior.
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Fig. 2.
Much improvement of fatty infiltration in pelvic cavity and abdominal wall. A, anterior; P, posterior.
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REFERENCES

1. Guermazi A, de Kerviler E, Welker Y, Zagdanski AM, Desgrandchamps F, Frija J. Pseudotumoral vesical actinomycosis. J Urol 1996;156: 2002-3.
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2. De Souza E, Katz DA, Dworzack DL, Longo G. Actinomycosis of the prostate. J Urol 1985;133: 290-1.

3. Lee HJ, Oh GS, Chung MK. Urachal actinomycosis: report of a case. Korean J Urol 1999;40: 933-6.

4. Hsu CH, Lee CM, Chia CF, Lin YH. F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in an anorectal fistula with actinomycosis. Clin Nucl Med 2004;29: 452-3.
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5. Yeguez JF, Martinez SA, Sands LR, Hellinger MD. Pelvic actinomycosis presenting as malignant large bowel obstruction: a case report and a review of the literature. Am Surg 2000;66: 85-90.

6. Brown JR. Human actinomycosis: a study of 181 subjects. Hum Pathol 1973;4: 319-30.
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7. Cintron JR, Del Pino A, Duarte B, Wood D. Abdominal actinomycosis. Dis Colon Rectum 1996;39: 105-8.
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8. Wagenlehner FM, Mohren B, Naber KG, Mannl HF. Abdominal actinomycosis. Clin Microbiol Infect 2003;9: 881-5.
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9. O’Connor KF, Bagg MN, Croley MR, Schabel SI. Pelvic actinomycosis associated with intrauterine devices. Radiology 1989;170: 559-60.
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10. Nasu K, Matsumoto H, Yoshimatsu J, Miyakawa I. Ureteral and sigmoid obstruction caused by pelvic actinomycosis in an intrauterine contraceptive device user. Gynecol Obstet Invest 2002;54: 228-31.
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