A Case of Desmoplastic Malignant Mesothelioma

Park, Sang Woo; Oh, In Jae; Kim, Young Chul; Song, Sang Yun; Yoon, Mi Sun; Choi, Song; Choi, Yoo Duk

doi:2011.17.2.164

Soonchunhyang Med Sci > Volume 17(2); 2011 > Article

SMS 2011 December;17(2):164-167.
Published online 2011 December 30

A Case of Desmoplastic Malignant Mesothelioma

Sang Woo Park¹, In Jae Oh¹, Young Chul Kim¹, Sang Yun Song², Mi Sun Yoon³, Song Choi⁴, Yoo Duk Choi⁵

Departments of ¹Internal Medicine, ²Thoracic and Cardiovascular Surgery, ³Radiation Oncology, ⁴Radiology, and ⁵Pathology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

Corresponding Author: In-Jae Oh , Tel: +82-61-379-7617 , Fax: +82-61-379-7619 , Email: droij@chonnam.ac.kr

ABSTRACT

Malignant mesothelioma (MM) is a rare tumor that associated with asbestos exposure. For the reliable diagnosis, the adequate representative tissue samples are essential for the histology and immunohistochemical staining. We report a case of desmoplastic malignant mesothelioma (DMM), accounting for only 5 to 10% of all MM and having poor prognosis. A 76-year-old male visited emergency room presenting with chest pain. Chest computed tomography showed focal lobulated pleural enhancing mass in posterior aspect of left upper lobe. After video-assisted thoracoscopic surgery and several immunohistochemical stains, we could diagnose as DMM. The patient refused chemotherapy, but received analgesics and palliative radiation for the painful back area. Subsequently, he was transferred to hospice clinic after 17 months from appearance of the initial symptom.

Keywords: Mesothelioma; Immunohistochemistry; General surgery

서론

악성중피종은 석면 노출과 관계 있는 종양으로 폐와 흉막에 주로 발생한다. 우리나라에서는 산발적인 증례 보고를 하고 있으나
정확한 발병률은 알려져 있지 않다. 이는 악성중피종의 발생률이 최근 증가 추세에 있지만 그동안 드물게 발생하였고 또 병리학적 소견이 다양하여 진단에 많은 어려움이 있었기 때문으로 생각된다
[1] . 악성중피종 감시체계 자료 [2] 에 의하면 2001년 이후 매년 17건의 보고가 있었고, 진단 후 1년 이내에 사망하는 경우가 53.5%였다.
악성중피종은 매우 다양한 조직학적 소견을 보이기 때문에 진단에 어려움을 초래한다. World Health Organization에서는 현미경 소견이 다양하여 악성중피종이라고 진단하는 데 어려움이 있을지라도 환자의 예후에 영향을 미치지 않는다면 상피모양(epithelioid), 육종모양(sarcomatoid), 결합조직형성(desmoplastic), 이상성(biphasic) 중피종으로 단순하게 분류할 것을 권고하고 있다[1,3]. 이중 상피모양 악성중피종이 70-80%로 가장 많은 유형이고 결합조직형성 악성중피종은 외국의 보고에 의하면 전체 중피종의 5-10%를 차지하는 드문 유형이다 [4] .
저자들은 흉통으로 내원한 환자에서 수술로서 진단한 결합조직 형성 악성중피종 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

76세 남자 환자가 20일 전부터 쥐어짜는 듯한 좌측 흉통이 점차 악화되어 응급실로 내원하였다. 수십 년 전부터 농사와 목수(건축)일을 한 55갑년의 흡연자였다. 급성관상동맥증후군의 평가를 위해 관상동맥조영술을 시행하였으나 저명한 협착 소견은 보이지 않았으며 퇴원 이후에도 증상이 지속되었다.
활력징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박 60회/min, 호흡수 20회/min, 체온은 36.0°C였다. 청진상 수포음은 들리지 않았고 신체검사에서 좌측 쇄골상부 임파선 비대는 보이지 않았다. 전체 혈구검사에서 백혈구 7,100/mm³ (호중구 65.2%, 림프구 25.8%, 호산구 0.6%), 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 367,000/mm³였고, 일반 화학검사에서 C-반응 단백 <0.5 mg/dL로 정상이었다.
내원 시 시행한 흉부 전산화단층촬영상 양측 폐에 미만성 소엽중심성 폐기종(diffuse centrilobular emphysema)이 보였다. 그리고 좌상엽의 후방에 국소적 및 이질성의 조영증강 병변(focal heterogenous peripheral enhancing lesion)이 관찰되었으며 이는 종격동과 대동맥궁의 원위부에 인접하고 있어 조직학적 검사가 필요하였다 (Fig.1) .
경피바늘 생검상 명확한 진단이 내려지지 않아 비디오 흉강경 수술로 좌상엽에서 조직검사를 시행하였다. 광학현미경 소견상 얻어진 검체의 대부분에서 진한 아교질성 기질 사이에 이형성증(atypism)을 보이는 난원형 혹은 방추형 비정형세포가 특별한 형태를 보이지 않고 흩어져 있는 양상을 보이고 있었으며, 부분적으로 허혈성괴사가 동반되어 있었다 (Fig.2) . 이는 염증성 근육섬유모세포종양(inflammatory myofibroblastic tumor), 홑섬유종양(solitary fibrous tumor), 결합조직형성 악성중피종 및 육종(sarcoma) 과의 감별이 필요한 소견이었다. 추가로 시행한 면역조직화학염색검사에서 비정형세포가 cytokeratin과 중피세포(mesothelial cell) 표지자인 calretinin에 양성 소견을 보이는 반면 홑섬유종양 표지자인 CD34와 일부 근육섬유모세포종양에서 발현될 수 있는 alkaline phosphatase에는 음성 소견을 보여 결합조직형성 악성중피종으로 최종 진단되었다.
첫 내원 3개월 후 흉부 전산화단층촬영을 추적한 결과 좌상엽 후방의 종괴가 1 cm에서 2.2 cm로 커져서 결합조직형성 악성중피종에 대한 항암 치료를 권유하였으나 환자는 이를 거부하고 대증적인 치료만을 원하였다. 확진 후 9개월 경과하여 좌측 흉부의 통증 악화로 흉부 전산화단층촬영 추적 결과 좌상엽 종괴는 2.2 cm에서 6.3 cm로 그 크기가 매우 증가하였고 3-5번 늑골과 척추관(spinal canal)의 침범 및 골 파괴 소견을 보였으며 좌측 쇄골상부위와 좌측 상종격동, 그리고 하부기관 주위에 다발성 전이성 림프절들이 새롭게 관찰되었다. 통증 경감을 위해 7번 경추에서 6번 흉추 부위에 300 cGy로 총 10회의 고식적 방사선 치료를 시행하였으나, 이후 환자의 상태는 점차 악화되어 첫 증상 발현 17개월 경과 후 요양병원으로 전원되었다.

고찰

악성중피종은 중피세포가 피복하는 장막에 발생하는 종양으로 폐를 둘러싸는 흉막뿐 아니라 복막, 심장막, 질막(tunica vaginalis)에도 발생할 수 있다. 조직학적으로 상피모양, 육종모양, 이상성으로 구분되고, 드문 유형으로 림프조직구모양(lymphohistocytoid), 작은 세포형(small cell type), 탈락막모양(deciduoid) 중피종이 보고되고 있다[1,3,5]. 본 증례인 결합조직형성 악성중피종은 외국에서 생검 또는 부검조직에서 발견하여 보고한 몇몇 증례들 [6-9] 이 있으나 국내에서 보고된 증례는 찾지 못하였다. Corson [4] 에 따르면 결합조직형성 악성중피종은 10% 이하의 빈도를 보이는 드문 유형으로, 진한 아교질성 기질 사이에 비정형세포가 드물게 특별한 형태 없이 흩어져 있는 것이 특징인데, 종양 전체의 최소 50%가 이런 소견을 보일 때 진단할 수 있다 [1] . 대부분 육종모양 중피종과 혼재되어 있지만, 때로는 이상성 혹은 상피모양 중피종과 함께 관찰되기도 한다. 결합조직형성 악성중피종은 병리검사조직이 충분하면 전형적인 현미경 소견이 있을 경우 진단에 어려움이 없을 수도 있지만, 생검조직의 양이 적으면 흉막염이나 양성 반응성 섬유화 병소와 감별이 어려울 수 있다 [1] .
악성중피종의 현미경 소견은 매우 다양하고 흉막이나 복막으로 전이되는 암과의 감별이 어려워서 일반염색뿐 아니라 특수 조직화학염색, 면역조직화학염색과 전자현미경검사의 소견을 종합하여야 하나, 최근에는 다양한 항체의 개발로 면역조직화학염색이 필수적인 진단방법이 되었다[1,5,10]. 악성중피종에 대하여 완전한 특이도를 갖는다거나 병리학적 진단을 내리게 하는 하나의 단독적인 표지자는 아직까지 없는 실정으로 [5] , 악성중피종의 양성표지자는 calretinin, cytokeratin 5/6, Wilms tumor product 1 (WT1), D2-40, podoplanin, mesothelin, thrombomodulin, HBME-1 (anti-mesothelioma antibody)이 주로 사용되었고, 그 외 syndecan-1, syndecan-2, neural cell adhesion molecule, CD44S (cell surface receptor for hyaluronic acid), N-cadherin 등이 있다 [1] . 악성중피종의 음성 표지자이면서 전이 암종의 양성표지자는 carcinoembryonic antigen (CEA), thyroid transcription factor 1 (TTF1), surfactant apoprotein A, MOC-31 (anti-lung carcinoma cluster 2 antibody), CD15, carbohydrate antigen 19-9, E-cadherin, cytokeratin 20 등이 있다. 악성중피종의 진단을 위해 이와 같이 많은 종류의 항체를 모두 이용할 수는 없기 때문에 진단적 가치 및 경제적 효용성을 고려하여 양성표지자 두 개, 음성표지자 두 개를 선택해서 사용하는 것을 권고하고 있고, 실제적으로 유용하게 사용하는 표지자는 calretinin, WT1, cytokeratin 5/6, CEA, TTF-1 등이다 [1] . 본 증례의 경우 경피바늘 생검조직에서 cytokeratin 양성, calretinin (+/-) 등의 소견으로 육종모양 악성중피종과 염증성 섬유모세포 종양의 감별이 힘들어 흉강경수술을 통해 얻은 조직에서 중피종의 양성 표지자 calretinin과 cytokeratin 양성이었고, 음성표지자인 TTF-1 및 CEA 음성 소견을 보였고, 현미경적 육안 소견을 종합하여 결합조직형성 악성중피종 진단이 가능하였다.
Klebe 등 [10] 은 육종모양 악성중피종은 조직학적 석면증(histological asbestosis)을 갖는 경우가 27%였고, 광학현미경과 주사전자현미경(scanning electron microscopy)을 사용한 석면의 정량 측정 시 다른 조직형에 비해 석면의 함량이 훨씬 더 증가되어 있었다. 육종모양 악성중피종은 직업적으로 석면에 노출되지 않은 환자에서도 발생할 수 있지만 폐의 석면의 정량 측정에서 석면의 함량이 대부분 높은 것으로 보아 무의식적으로 환경 속에 존재하는 석면에 노출되었을 가능성을 시사한다. 본 증례 환자는 석면증을 갖지 않았으며 농사와 목수(건축)의 일을 겸했으나 석면 노출 과거력은 없었다고 하였다.
저자들은 흉통으로 내원한 환자에서 흉강경수술 조직으로 면역조직화학염색을 시행한 결과 비교적 드문 결합조직형성 악성중피종을 진단하였다. 우리나라에서는 정확한 발병률이 알려져 있지 않은 악성중피종은 현미경 소견뿐 아니라 면역조직화학염색이 진단에 필수적으로, 향후 악성중피종 감시체계를 통한 국내자료 수집에 더 관심을 가져야 할 것으로 생각된다.

FIGURES

	Fig.1 Chest computed tomography (CT) scans of the patient at admission (A) shows focal lobulated heterogenous enhancing lesion in posterior aspect of left upper lobe abutting posterior wall of distal aortic arch with invasion of adjacent mediastinum and there was no significant enlarged lymph node in left supraclavicular area. Three months after first visit, Chest CT (B) shows increased size of heterogeneous enhancing lesion (about 1.2 cm → 2.2 cm). One year after first admission, Chest CT (C) shows markedly increased size of lobulated enhancing mass (about 2.2 cm → 6.3 cm) with invasion of adjacent mediastinum and distal aortic arch. Newly developed multiple metastatic lymphadenopathies (arrow) are found in left supraclavicular area.

	Fig.2 A) There are spindle cells combined with dense collagenous fibrous tissue and focal necrosis (H&E, ×40). The tumor cells show (B) a mild atypism and hyperchromatism (H&E, ×100) and (C) an immunoreactivity for calretinin (×200).

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