A Case of Retrograde Dissection at the Right Sinus of Valsalva Resulted from Dissection of Right Coronary Artery during Ergonovine Test

Lee, Myung Dong; Kim, Dae Hyeok; Shin, Sung Hee; Woo, Seong Il; Ye, Jea Ho; Lee, Jung Hwan; Jeong, Ji Jung

doi:2011.17.2.127

Soonchunhyang Med Sci > Volume 17(2); 2011 > Article

SMS 2011 December;17(2):127-130.
Published online 2011 December 30

A Case of Retrograde Dissection at the Right Sinus of Valsalva Resulted from Dissection of Right Coronary Artery during Ergonovine Test

Myung Dong Lee, Dae Hyeok Kim, Sung Hee Shin, Seong Il Woo, Jea Ho Ye, Jung Hwan Lee, Ji Jung Jeong

Department of Internal Medicine, Inha University Hospital, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea

Corresponding Author: Dae Hyeok Kim , Tel: +82-32-890-2451 , Fax: +82-32-890-2447 , Email: kdhmd@inha.ac.kr

ABSTRACT

Retrograde dissection extending into the sinus of Valsalva is a rare complication during percutaneous coronary intervention. That may occur due to trauma to the ostium from catheter manipulation and may sometimes require surgical repair. A 50-year old male patient was admitted because of chest pain. During catheterization of the right coronary artery (RCA) after ergonovine test, we encountered coronary artery dissection with retrograde dissection of right sinus of Valsalva leading to RCA occlusion. Then we placed coronary artery stent (4.0×24 mm Driver stent) at right coronary artery ostium and his coronary blood flow of RCA was recovered and no further extension of dissection was observed. Here, we present a case of acute myocardial infarction which resulted from the acute dissection of the sinus of Valsalva with obstruction of the right coronary ostia by intimal flap during angiography.

Keywords: Right coronary artery dissection; Aortic dissection; Coronary angiography; Ergonovine test

서론

관상동맥 박리증은 자발적으로 발생되거나 의인성으로 진단적 목적의 관상동맥 조영술이나 경피적 관상동맥 중재술과 관련되어 나타난다 [1] . 특히 관상동맥 개구부의 박리는 심도자의 조작과 관련된 드문 합병증으로 Valsalva 동의 역행성 박리로 확장되어 상행 대동맥의 박리까지 초래할 수 있으므로 신속한 진단과 적절한 치료가 동반되어야 한다 [2] . 최근에는 관상동맥 조영술 및 중재시술이 빈번하게 이루어지고 있어 시술과 관련된 관상동맥 박리 가능성에 대해서도 중요하게 생각해야 할 것이다. 저자 등은 진단적 관상동맥 조영술 도중 발생한 관상동맥 박리가 Valsalva 동의 박리까지 확장되어 스텐트 삽입술을 통해 치료한 1예를 보고하는 바이다.

증례

환자: 박O원, 남자, 50세
주소: 전흉부 흉통
현병력: 내원 3일 전 음주 이후 흉통이 발생하였고, 내원 2일 전 새벽에도 흉통이 발생하여 외래 진료 후 혈관 조영술 시행 위해 입원하였다.
과거력: 15년 전 고혈압 진단받고 투약 중이었다.
사회력: 20갑년의 흡연력이 있었다.
가족력: 특이 사항 없었다.
이학적 소견: 내원 시 생체 징후는 혈압 108/62 mmHg, 맥박수 분당 73회, 호흡수 분당 20회, 체온 36.3°C였으며 의식은 명료하였다. 흉부 청진상 심음과 호흡음은 정상이었고, 심잡음도 청진되지 않았다.
혈액검사 소견: 말초 혈액검사상 혈색소 13.5 g/dL, 적혈구 용적률 41, 백혈구 7,400/μL이었고, 전해질검사상 Na/K/Cl/total CO₂139/ 4.8/103/25.3 mEq/L, 혈청 생화학검사상 혈당 105 mg/dL, blood urea nitrogen/Creatinine 13.5/1.0 mg/dL, 알부민 4.4 g/dL, 총 콜레스테롤 193 mg/dL이었다. 심근효소검사상 creatine kinase (CK) 240 IU/L, CK-MB 10.2 ng/mL, Troponin-I 0.1 ng/mL이었다.
단순 흉부 X-선 촬영: 심비대는 없었고, 폐울혈 소견 또한 보이지 않았다.
표면 심전도: 사지 유도 III, aVF에서 T파의 역위가 관찰되었다. 하지만 유도간의 ST 분절이나 T파의 역 변화는 보이지 않았으며 비정상 Q파 혹은 QS파도 관찰되지 않았다.
심장 초음파: 심장 초음파검사상 국소적인 벽운동 장애나 심장 판막 및 상행 대동맥의 이상 소견은 관찰되지 않았고, 좌심실 구혈률은 65%였다.
관상동맥 조영술 소견 및 경과: 관상동맥 조영술에서 좌측 관상동맥에 유의한 협착은 관찰되지 않았다. 우관상동맥 조영술에서도 정상 소견을 관찰하였다 (Fig. 1A) . 환자 병력상 음주 이후와 새벽녘에 발생된 흉통이 있어 변이형 협심증 진단을 위해 Ergonovine test를 시행하였다. 좌측 요측피부정맥을 통하여 Ergonovine 50 μg을 정주한 후 2분 뒤에 우관상동맥 조영술을 시행하였고 우관상 기시부에서 관상동맥 박리현상이 관찰되었다 (Fig. 1B) . 1분 경과 후에 심전도 모니터에서 II, III, aVF에 ST 분절상승이 관찰되었고, 혈압이 78/41 mmHg, 맥박수도 36회로 급격히 저하되었으며, 환자는 갑자기 의식이 저하되었다. 곧바로 우관상동맥 조영술을 시행한 결과 우관상동맥 근위부의 연축과 함께 우측 관상동맥 폐쇄 및 Valsalva 동의 박리가 관찰되었다(TIMI grade 0) (Fig.2) .
즉시, Atropine 1 mg을 정주하였으나 맥박수가 상승되지 않아 우측 대퇴정맥을 통해 임시 심박동기를 삽입하였고, 우관상동맥의 혈류를 개선하기 위해 스텐트 시술을 계획하였다. 우관상동맥 내막박리를 진행시키지 않도록 유의하면서 유도 철선을 삽입하였고, 우관상동맥 개구부에 4.0×24 mm의 Driver (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA, USA) 스텐트를 삽입하였다 (Fig. 3A) . 이후 환자의 혈압은 110/73 mmHg, 맥박수는 82회로 상승되었고 호흡 및 의식 상태를 포함한 이학적 소견도 정상화되었다. 스텐트 삽입 후 시행한 혈관 내 초음파(Boston scientific, Sunnyvale, CA, USA)검사상에도 스텐트는 진성강 내에 잘 위치해 있었고, 약간의 혈종 외에 내막 박리의 진행은 관찰할 수 없었다 (Fig.4) . 최종 혈관 조영술에서 우관상동맥의 혈류도 개선되었으며(TIMI grade 3), 이전에 관찰되었던 Vasalva 동의 조영이 거의 소실되어 Valsalva 동의 박리가 더 이상 진행되지 않는 것으로 판단하고 스텐트 시술을 종료하였다 (Fig. 3B) . 시술 이후 경흉부 심장 초음파를 시행한 결과 Valsalva 동 및 상행 대동맥의 박리 소견은 관찰할 수 없었다.
4개월 뒤 추적 관상동맥 조영술 및 혈관 내 초음파를 시행한 결과, 관상동맥 스텐트는 개방되어 있었고 스텐트 내 협착 소견은 관찰되지 않았으며, 우측 Valsalva 동의 박리 소견도 관찰할 수 없었다 (Fig.5) .

고찰

관상동맥 질환의 증가와 함께 진단의 방법으로 관상동맥 조영술이 널리 이용되고 있다. 이러한 관상동맥 조영술과 관련된 합병증으로 관상동맥 박리증, 급성 관상동맥 폐쇄, 관상동맥 천공 등이 있을 수 있으며, 경우에 따라 응급 수술을 요하는 상황이 발생할 수 있다. 특히 관상동맥 조영술 중에 의인성으로 발생되는 관상동맥 개구부 박리가 Valsalva 동이나 상행 대동맥까지 확장되는 경우는 0.008-0.06%의 빈도로 매우 드물게 나타날 수 있다 [2] . 진단적 관상동맥 조영술보다 경피적 관동맥 중재술을 시행할 경우 그 빈도가 더 높게 보고되고 있다 [2] . 대개는 박리가 관상동맥 근위부에서부터 대동맥 벽을 따라 역행성으로 진행이 되는데, 카테터의 끝부분이나 철선에 의한 물리적 손상, 풍선 확장술 또는 조영제를 강하게 주입함으로써 발생이 될 수 있다[2-5]. Valsalva 동의 역행성 박리의 위험인자로는 대동맥 기시부의 석회화, 60세 이상의 고령, 고혈압, 최근 발생한 심근경색의 병력, intra-aortic balloon pump 사용 등이 있다 [6] .
Valsalva 동의 박리로 인해 우관상동맥의 혈류가 폐쇄되면 급성 심근경색이 발생할 수 있으므로 재관류가 필요하다. 더욱이 환자의 활력징후가 불안정해지거나, 흉통, 실신, 심전도 변화가 발생할 경우에는 즉각적인 재관류 요법이 필요하게 된다 [7] .
역행성 대동맥 박리는 스텐트 삽입을 통한 보존적인 방법으로 치료를 할 수 있으며, 일부분에서 수술적 치료를 요하는 경우도 있다 [8] . Valsalva 동의 상부는 콜라겐 섬유가 풍부한 고리 형태를 이루고 있어서 박리의 진행을 막는 역할을 한다. 이러한 이유로 Bry-niarski 등 [9] 은 대동맥 박리가 Valsalva 동에만 국한되어 있을 경우에는 박리의 진행 가능성이 낮아 보존적인 치료로 충분하지만, Valsalva 동을 넘게 되면 스텐트 삽입술로 불충분하여 수술적 치료가 필요할 수도 있다고 보고하고 있다. 또한 Yip 등 [6] 은 심각한 대동맥 판막 역류증과 심막혈종이 합병될 경우에는 수술 전 연계치료(bridging therapy)로 스텐트 삽입술을 고려할 수 있다고 보고하고 있다.
만일 진단적 관상동맥 조영술 시행 도중 관상동맥 박리가 발생할 경우 가이드 카테터를 관상동맥 기시 방향과 나란한 카테터로 교환할 것을 고려하는 것이 바람직하다. 또한 박리의 진행을 막기 위해서 조영제 주입을 가급적 천천히 하는 것이 추천된다 [10] .
본 증례는 진단적 관상동맥 조영술 도중에 발생한 우관상동맥 근위부 박리가 Ergonovine 정주로 인해 유발된 우관상동맥 근위부 연축으로 인해 우측 Valsalva 동으로까지 진행되었던 예였다. 관상동맥 개구부 박리는 앞서 언급한 특별한 위험인자가 없어도 카테터 조작에 의해 언제든지 발생이 가능한 합병증임을 알고 심혈관 조영술 시에 항상 조심스럽게 카테터 조작을 해야 할 것이다.

FIGURES

	Fig.1 (A) Right coronary angiography shows normal looking right coronary artery. (B) Dissection of proximal right coronary artery was observed after ergonovine injection (arrow).

	Fig.2 A sudden flow limitation developed in the proximal right coronary artery immediately after the injection of contrast media into the right coronary artery. Dissection from right coronary artery was extended sinus of Valasalva (arrowhead).

	Fig.3 (A) Stent was placed in the proximal right coronary artery under pacing of temporary pacemaker. (B) A final angiogram revealed a successfully deployed bare metal stent with resolution of dissection.

	Fig.4 An intravascular ultrasound examination revealed successfully deployed stent within the true lumen (arrowhead). Right upper field with echolucent area showed hematoma (arrow).

	Fig.5 Right coronary angiography shows well deployed stent without stenosis.

REFERENCE

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9.	Bryniarski L, Dragan J, Dudek D. Dissection of the right coronary ostium and sinus of Valsalva during right coronary artery angioplasty. J Invasive Cardiol 2008;20:E277-80.
10.	Sarkis A, Maaliki S, Haddad A, Hatem J, Ghanem G. An unusual complication of coronary angiography: bidirectional dissection of the right coronary artery and the ascending aorta. Int J Cardiol 2009;132:e20-2.