Clinical Study of Neonatal Pelvicectasia

Kim, Ho; Seo, Ji-Yeong; Song, Jun-Whan; Kim, Seung-Su; Park, Kyung-Bae; Oh, Myung-Ho

doi:2011.17.2.80

Soonchunhyang Med Sci > Volume 17(2); 2011 > Article

SMS 2011 December;17(2):80-85.
Published online 2011 December 30

Clinical Study of Neonatal Pelvicectasia

Ho Kim, Ji-Yeong Seo, Jun-Whan Song, Seung-Su Kim, Kyung-Bae Park, Myung-Ho Oh

Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea

Corresponding Author: Ho Kim , Tel: +82-41-570-2160 , Fax: +82-41-572-4996 , Email: bedreamer@daum.net

ABSTRACT

Objective: This study was conducted to investigate the different cause of pelvicectasia and its clinical outcome. The most important management of pelvicectasia consist of the early diagnosis and evaluation of the pathologic abnormalities of congenital pelvicectasia. This will help to offer the guideline on management of neonatal pelvicectasia. Methods: We examined one hundred and seventy-one live neonates who were hospitalized and diagnosed with pelvicectasia at Soonchunhyang University Cheonan Hospital from January 2008 to December 2008. A retrospective study was carried out in these patients for last three years. Renal ultrasonography was repeated at 1 month after birth and then 3 months interval. Diuretic renal scan with ^99mTc-labeled diethylenetriamine pentaacetic acid augmented with furosemide and voiding cystourethrogram was done after 4 to 6 weeks of first renal ultrasonography. Patients were followed-up for 1 to 30 months (average, 7.2 months). Results: Pelvicectasia was postnatally detected in 171 cases (33.7%) among 507 neonates. Males were twice than females. Additional imaging studies revealed that normal kidney structure was the most common postnatal diagnosis (97.1%), followed by ureteropelvic obstruction, vesicoureteral reflux, multicystic kidney, ureteric duplication. Spontaneous regression of pelvicectasia was revealed in 165 renal units (67.6%). Conclusion: There are many cause of spontaneous regression in mild to moderate pelvicectasia. Urinary tract infection occurs in many neonates with pelvicectasia. Mild to moderate neonatal pelvicectasia without vesicoureteral reflux is clinically much less significant. Accordingly, close observation with serial renal ultrasonography may be sufficient.

Keywords: Neonatal pelvicectasia; Renal ultrasonography; Ureteropelvic obstruction; Vesico-ureteral reflux; Spontaneous regression

서론

신우확장증은 폐쇄성 요로 질환이나 방광요관역류 등의 원인에 의해서 소변이 배출되지 않아 신장 부위에 압력이 증가함으로써 신배와 신우가 비정상적으로 확장된 상태를 의미한다.
이러한 신우확장증은 산전 초음파검사와 출생 후 선별검사로 시행되는 복부초음파검사에서 발견되는 빈도가 늘어나고 있다 [1] . 무증상의 신생아기 신우확장증은 경우에 따라 점차 진행되어 요로감염 후 뒤늦게 진단되기도 한다 [2] . 이러한 신우확장증의 원인으로는 신우요관이행부협착(ureteropelvic junction obstruction), 요관방광이행부협착(ureterovesical junction obstruction), 방광요관 역류(vesicoureteral reflux), 요관류(ureterocele), 이소성 요관(ectopic ureter) 등이 있다 [3,4] . 특히 방광요관역류는 신우확장증을 가진 신생아의 10-30%에서 발견되며 [5,6] 생후 첫 요로감염 시 적절한 치료를 받지 않으면 심각한 신손상이 초래되고 반복적 요로감염의 원인이 되기도 한다. 또한 요관협착의 경우 요로에 소변이 고이면서 신장의 집뇨계가 확장되고 압력으로 인한 신장 실질의 파괴가 초래된다 [6-8] . 이 경우 요로감염이 동반될 때 영구적 신손상이 남을 수 있다. 이러한 이유로 신우확장증을 가진 신생아에서 배뇨방광요도조영술을 시행하여 역류 및 요관협착, 폐쇄 여부를 확인한다[2,5,6,9]. 그러나 배뇨방광요도조영술은 침습적인 검사로 방사선에 노출되는 위험이 있고 비용이 많이 들며 검사 후 6-15%는 요로감염이 발생할 수 있다[4,6,7]. 고도의 신우확장증은 수술적 치료를 요하지만, 경도의 신우확장증은 신장의 기능에 별다른 영향을 미치지 않고 시간이 지남에 따라 저절로 호전되는 경우도 있어 수술적 교정이 꼭 필요하지 않다는 보고도 있다[10,11].
신생아에서 초음파검사로 신우확장증이 발견되었을 때 그것이 병적인지 아닌지를 판단하는 기준은 그동안 여러 학자들에 의해 다양하게 제시되어 왔다 [12,13] . 하지만 이러한 신생아기 신우확장증의 자연 경과에 대한 연구의 대부분이 서양에서 이루어졌고 국내 연구는 부족한 실정이다. 본 연구에서는 순천향대학교 천안병원에 입원한 신생아들 중 복부초음파선별검사에서 신우확장증이 의심되어 추적초음파검사 및 여러 영상검사를 시행하였던 171명을 대상으로 신우확장증의 원인을 알아보고, 임상경과 등을 후향적으로 추적 관찰하여 신우확장증을 가진 환아들의 효과적인 관리 방법을 모색하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상
2008년 1월부터 12월까지 순천향대학교 천안병원 신생아 중환자실에 입원한 환아 507명을 대상으로 의무기록 고찰을 통한 후향적 연구로 출생 후 복부초음파선별검사에서 신우확장증이 진단되었던 171명의 임상 양상과 원인을 분석하고 신초음파 추적 관찰 결과를 통하여 신우확장증의 경과 및 자연소실을 추적하였다.

2. 방법
1) 임상 양상 관찰
본원 신생아 중환자실 입원 시 모든 환자들에게 출생 시 재태 연령, 출생 체중, 출생 키, 신체검사, 소변검사, 일반혈액검사 및 혈청 크레아티닌 등을 기본검사로 실시하였다. 복부초음파선별검사에서 신우확장이 관찰된 환자에서는 6개월마다 정기적으로 신장, 체중 및 혈압 등을 측정하였으며, 추적 진료 시 열이 있어 내원한 경우 요검사 및 요배양검사를 실시하였다. 요로감염은 요배양검사로 확진하였고 진단 기준은 영아의 경우 청결 채취 중간뇨에서 단일 집락수가 10⁵ CFU/mL 이상인 경우로 정의하였다. 신우확장이 있는 경우 자연소실과 관련될 인자들로 진단 당시의 연령, 성별, 일측성/양측성, 임상 양상(요로감염, 방광요관역류, 요로협착 등), 추적검사에서 요로감염 재발을 고려하였다. 방광요관역류가 있는 경우 예방적 항생제 치료(1-2 mg/kg trimethoprim-sulfamethoxazole 하루 한 번)를 시행하였다.

2) 복부초음파검사
본원 출생 신생아의 경우 출생 후 복부초음파검사는 생후 5-7일 사이에 실시하였고, 외부 병원에서 출생하여 신생아 중환자실에 입원한 환아의 경우 출생 후 5일 이후인 경우 입원 1-7일 사이에 복부초음파검사를 실시하였다. 초음파검사에 따른 신우확장증의 정도는 Society for Fetal Urology의 분류 기준 (Table 1) 에 따랐다 [14] . Society for Fetal Urology 분류의 grade 1-2의 신우확장증을 경도로, grade 3을 중등도, grade 4를 고도로 나누었다. 또한 초음파에서 측정한 신우 전후 직경(anterior posterior pelvic diameter, APPD)에 따라 3 mm 미만, 3 mm 이상에서 5 mm 미만, 5 mm 이상에서 10 mm 미만, 10 mm 이상의 4개의 군으로 나누었다. 첫 초음파검사 1개월 후 복부초음파검사를 재시행하였고 이후 3개월마다 복부초음파를 시행하여 신우의 전후 직경을 측정하고 신우확장 유무 및 신실질의 위축이 있는지 검사하였다. 추적 도중 초음파검사에서 신우확장증 소실이 2회 이상 관찰되고 요로감염이 없어지면 정상화된 것으로 간주하고 다음 추적을 1년 후로 정하였다.

3) 배뇨방광요도조영술
복부초음파검사 추적 도중 신우의 전후 직경이 5 mm 이상이거나 이전보다 3 mm 이상 증가하거나 혹은 신배확장이 심한 환자에게서 임상적으로 요로감염의 증상이 보이지 않고 단순소변검사에서 농뇨가 보이지 않는 경우 배뇨방광요도조영술을 실시하였다. 배뇨방광요도조영술에서는 요도를 통한 삽관 후 형광염료를 채워 시행하였고 International Reflux Study Committee의 분류법 (Table 2) 에 따라 요도까지 역류되며 요도의 확장이 없는 경우를 grade I, 상부 집합관까지 역류되며 요도의 확장이 없는 경우를 grade II, 확장된 요도까지 역류되거나 신배의 확장이 있는 경우를 grade III, 역류로 인한 요도의 확장이 육안상 현저한 경우를 grade IV, 심한 요도의 확장과 신배의 유두 함몰이 소실된 경우를 grade V로 구분하였다 [15] .

4) 이뇨성 ^99mTc-labeled diethylenetriamine pentaacetic acid (^99mTc-DTPA) 신주사검사
초음파검사에서 신우확장증의 호전이 보이지 않거나 심해지는 경우 생후 4주 이후 이뇨성 ^99mTc-DTPA를 이용한 신주사검사를 시행하여 폐색의 정도 및 상대적 신기능을 평가하였다. 폐색의 정도는 T_1/2를 기준으로 20분 이상이면 폐색이 있다고 판정하였고, 15-20분이면 equivocal, 15분 이하이면 폐색이 없다고 판정하였다.

5) 의무기록 고찰
입원 후 시행한 복부초음파검사에서 신우확장증이 보인 171명의 환자의 의무기록을 후향적으로 고찰하였다. 즉, 신우확장증이 있는 환자의 성별, 재태 연령, 출생 체중, 출생 키, 복부초음파추적검사 결과, 배뇨방광요도조영술 결과, 이뇨성 ^99mTc-DTPA 신주사검사 결과, 요로감염 여부, 예방적 항생제 치료 여부, 수술적 치료 등을 세부적으로 분석하였다.

결과

1. 대상 환아의 임상적 특징
총 입원 환자는 507명이었으며 이중 171명(33.7%)에서 복부초음파검사에서 신우확장증으로 진단되었다. 남아는 113명(66.0%), 여아는 58명(34.0%)이었다 (Table 3) . 재태 연령은 36.8±3.4주 2.4± 1.7일이었고 남아는 36.8±3.4주 2.4±1.7일, 여아는 36.8±3.6주 2.4±1.7일로 차이는 없었다. 출생 체중은 2,780.2±590.7 gm으로 남아는 2,845.0±594.9 gm, 여아는 2,654.1±566.4 gm으로 남아에서 높았으며, 출생 키는 47.9±3.9 cm로 남아는 48.9±3.7 cm, 여아는 46.8±4.0 cm로 역시 남아가 키가 더 크게 나타났다.

2. 선천성 신우확장증의 빈도
입원 환아의 복부초음파선별검사에서 발견된 신우확장증(171예, 244신단위)의 편위성(laterality)은 양측성이 73예(42.6%)이었고 일측성이 98예(57.3%)였으며, 일측성의 경우 좌측이 우측에 비해 많았다. 전체 대상 중 6예(3.5%)에서 선천성 기형이 동반되었는데 동반된 기형으로는 심방 중격 결손(1예), 심실 중격 결손(2예), 사지 기형(1예), 모호한 생식기관(1예)이었다 (Table 3) .

3. 선천성 신우확장증의 원인
신우확장증의 원인으로는 전체 244신단위 중 구조적 이상이 없었던 정상 신장을 가진 신우확장증이 237신단위(97.1%)로 가장 많았고 요관방광이행부폐색이 2신단위(0.8%), 방광요관역류가 2신단위(0.8%), 다낭성신 2신단위(0.8%), 중복요관이 1신단위(0.4%) 순이었다 (Table 4) .

4. 신우확장증 등급 및 신우 전후 직경
총 171명의 환아에서 신우확장증이 있는 244신단위를 대상으로 자료를 분석하였으며 신우확장증의 정도는 Society for Fetal Urology (SFU)의 분류 기준 (Table 1) 에 따랐고 [14] , 초음파에서 측정한 신우 전후 직경(APPD)에 따라 3 mm 미만, 3 mm 이상에서 5 mm 미만, 5 mm 이상에서 10 mm 미만, 10 mm 이상의 4개의 군으로 나누었다. 신우와 신배의 확장이 없었던 SFU 등급 0이 244신단위 중 151신단위(61.9%)로 가장 많았으며 등급 I, II의 경증 신우확장증은 각각 71신단위(29.1%), 20신단위(8.2%)를 차지하였고, 등급 IV 이상의 중증 신우확장증은 2신단위(0.8)였다. 또한 신우 전후 직경을 비교하였을 때 5 mm 미만이 188신단위(77%)를 차지하였다(Table 5).

5. 신우확장증의 임상경과
신생아 시기에 실시하였던 복부초음파검사에서 나타난 신우확장증을 신우 전후 직경에 따라 3 mm 미만, 3 mm 이상에서 5 mm 미만, 5 mm 이상에서 10 mm 미만, 10 mm 이상의 4개의 군으로 나누어 평균 7.1±5.9개월(median, 6개월; range, 0-30개월)동안 관찰한 결과 신우확장증으로 진단되었던 244신단위 중 162신단위(66.3%)에서는 특별한 치료 없이 신우확장증이 자연소실되었다. 좌측 신장의 방광요관역류 grade IV였던 1신단위는 관찰 기간 동안 신우확장증의 정도가 지속되었고, 79신단위(32.3%)는 추적 관찰되지 않았다(Table 6). 신우 전후 직경이 3 mm 미만이었던 52신단위(21.3%) 중 23신단위(44.2%)가 추적 관찰 3개월째 신우확장증이 소실되었으며, 3 mm 이상에서 5 mm 미만이었던 89신단위(36.4%) 중 25신단위(28.0%)는 3개월째, 26신단위(29.2%)는 6개월째 자연소실되었다 (Fig.1) .

고찰

신우확장증은 신장의 집합관인 신배, 신우가 확장되는 것을 의미하며, 과거에는 복부 종괴나 혈뇨, 요로감염, 옆구리 통증 등으로 인하여 진단되었다. 하지만 최근에는 산전 초음파의 시행의 증가와 출생 후 복부초음파선별검사의 증가로 신생아 신우확장증의 진단이 증가하였고, 신우확장증이 동반되는 다른 출생 이상들에 대한 검진이 일반화되면서 신생아 신우확장증에 대한 관심이 높아졌다. 출생 직후에는 생리적으로 경도의 탈수상태에 있어 소변 형성이 적고, 상대적으로 사구체 여과율이 낮아 경미한 신우 신배 확장이 있을 수 있어 신장초음파는 생후 48시간 내지 72시간이 지난 후에 시행하여야 하며 일반적으로 생후 5일에서 7일째가 가장 적당한 것으로 알려져 있다 [15,16] . 본 연구에서는 신생아 초기의 신우확장증을 배제하지 않기 위해서 생후 5-7일 사이에 실시하였고, 외부 병원에서 출생하여 신생아 중환자실에 입원한 환아의 경우 출생 후 5일 이후인 경우 입원 1-7일 사이에 복부초음파검사를 실시하였다.
신생아에서 신우확장증은 신생아 2,000명당 1명 정도에서 발견되는데, 75% 이상이 일측성이고 우측에 비해 좌측이 많으며, 남아가 여아에 비해 3배 이상 많이 나타난다[9,17,18]. 본 연구에서도 다른 보고와 같이 양측성이 42.6%였고, 일측성이 57.3%로 우측이 12.2%, 좌측이 87.7%로 좌측이 많았으며 남녀의 비는 1.9:1로 남아에서 여아보다 많이 발생하였다.
소아에서 신우확장증의 원인은 대부분 선천성이며, 요로계 기형이 동반된 경우 요관신우이행부협착에 의한 것이 가장 많으며, 그 다음이 요관방광이행부협착, 요관방광역류, 다발성 이형성신, 후부요도 판막 순이다[2-23]. 국내 연구에서도 신우확장증의 원인으로 요관방광이행부협착이 가장 많은 것으로 보고되었다[4,21]. 본 연구에서는 구조적 이상이 없었던 정상 신장의 신우확장증이 가장 많아 97.1%에 해당하였으며, 그 다음으로 요관방광이행부 폐색, 방광요관역류, 다낭성신, 중복요관 순으로 나타났다.
신우확장증의 원인 규명과 경과 관찰을 위하여 신장초음파와 배뇨방광요도조영술, 이뇨성 ^99mTc-DTPA 신주사검사, 정맥 내 신우 조영술 등을 시행하는데, 정맥 내 신우 조영술의 경우 신생아와 영유아에서는 금기로 되어 있다. 본 연구에서는 신우확장증의 원인을 확인하기 위하여 초음파검사에서 신우 전후 직경이 5 mm 이상이거나 추적 관찰 중 정도가 심해진 경우 배뇨방광요도조영술과 이뇨성 ^99mTc-DTPA 신주사검사를 실시하였다. 문헌에 의하면 신우 전후 직경이 5-14 mm인 경우에는 방광요관역류의 빈도가 낮기 때문에 요관 확장이 보이지 않는 경우에는 배뇨방광요도조영술이나 이뇨성 ^99mTc-DTPA 신주사검사가 추천되지 않는다고 하였다 [22] . 국내에서도 경도 및 중등도의 신우확장증을 가진 모든 환아에서 배뇨방광요도조영술이 반드시 필요하지는 않다고 하였다 [23] . 또한 배뇨방광요도조영술은 침습적인 검사로 방사선에 노출되는 위험이 있고 비용이 많이 들며 검사 후 6-15%는 요로감염이 발생할 수 있어[4,6,7] 가능하다면 그 시행 횟수를 줄이는 것이 좋을 것이다. 본 연구에서 신우 전후 직경이 3 mm 미만이었던 52신단위(21.3%) 중 23신단위(44.2%)가 추적 관찰 3개월째 신우확장증이 소실되었으며, 3 mm 이상에서 5 mm 미만이었던 89신단위(36.4%) 중 25신단위(28.0%)는 3개월째, 26신단위(29.2%)는 6개월째 자연소실되었다 (Fig.1) . 이처럼 경증 신우확장증이 중등도 및 중증 신우확장증에 비하여 높은 자연소실을 보였으며, 이런 결과로 미루어 보아 신우 전후 직경이 5 mm 미만의 신우확장증에서는 신장초음파검사를 추적하며 그 크기가 더 커지지 않는다면 배뇨방광요도조영술을 적어도 6개월 이후에 시행하는 것이 좋을 것이다. 반면 중등도 이상의 신우확장증에서는 적절한 간격으로 초음파검사와 배뇨방광요도조영술 및 이뇨성 신주사검사로 추적 관찰하는 것이 질병의 경과를 평가하고 수술시기를 결정하는 데 도움이 될 것으로 여겨진다.
결론적으로 본 연구에서는 신우확장증이 있었던 신생아의 산전 초음파 결과가 포함되지 않았고 전체 표본수가 171예로 제한적이었으며 비교적 경증의 신우확장증이 많고 방광요관역류나 요로폐색이 동반된 중증의 신우확장증이 적고 추적 관찰 기간이 최대 30개월로 오랜 자연 경과를 충분히 관찰할 수 없었던 한계점이 있었다. 하지만 경증의 신생아 신우확장증의 경과로 대부분이 3-6개월 내 자연소실되며 이 경우 신우 전후 직경이 더 커지거나 신우 신배의 확장소견이 없다면 침습적 요로조영술이나 이뇨성 신주사는 삼가할 수 있다는 결론을 얻을 수 있었다. 반면 요로폐색이 있거나 중등도 이상의 신우확장증에서는 신초음파 추적 관찰뿐만 아니라 배뇨방광요도조영술 및 이뇨성 신주사추적검사를 통하여 질병의 경과와 신장기능을 평가함으로써 효과적인 수술시기를 결정하여야 할 것이다.

FIGURES

	Fig.1 Spontaneous regression of pelvicectasia. APPD, anterior posterior pelvic diameter.

TABLES

	Table.1 Grading of pelvicectasia by ultrasonography according to classification of the society for fetal urology

	Table.2 International reflux grading system

	Table.3 Clinical characteristics of 171 children with pelvicectasia

	Table.4 Etiology of postnatal diagnosed neonatal pelvicectasia

	Table.5 Prevalence of grade and anterior posterior pelvic diameter (APPD) of pelvicectasia

	Table.6 Spontaneous regression of pelvicectasia

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