Intermittent Pneumatic Compression Device 사용으로 인한 수술 후 총비골신경 마비
Common Peroneal Nerve Palsy by the Use of Intermittent Pneumatic Compression Device after Hartmann’s Operation
Article information
Trans Abstract
Intermittent pneumatic compression device is a standard component for prevention of deep venous thrombosis in immobile patients. This method has been known to be safe with very low rate of complications compared to medical thromboprophylaxis. Therefore, this modality has been used widely in patients who underwent a general surgery. We report a patient who developed common peroneal nerve palsy during the use of intermittent pneumatic compression device after Hartmann’s operation.
서 론
Intermittent pneumatic compression (IPC) device를 이용한 간헐적 하지 압박법은 거동이 불가한 환자에서 심부정맥혈전(deep venous thrombosis)을 예방하기 위한 좋은 처치법이다[1]. 또한 이 방법은 다른 내과적 혈전 예방법에 비해 부작용이 매우 적고 안전한 것으로 알려져 있어서[2] 전신마취하에 장시간 수술을 받는 환자들에게 널리 적용되고 있다[3]. 그러나 본 저자들은 하트만 수술중 IPC device 사용으로 인해 총비골신경이 마비된 사례가 있어 이를 보고하고자 한다.
증 례
56세의 여자 환자가 직장암을 진단받고, 전신마취하에 하트만 수술을 시행 받았다. 수술실에서 수술 후 통증조절을 위해 흉추 8-9번 사이에 경막 외 카테터를 삽입하였고, 수술 후 심부정맥혈전 예방을 위해 IPC device (Kendall SCD EXPRESS; Covidien, Manfield, MA, USA)를 양쪽 다리에 부착하여 작동시켰다. 수술은 전신마취하에 lithotomy 자세로 7시간 55분 동안 진행되었고, 총 마취시간은 9시간 10분이었다. 환자는 완전히 각성한 뒤 IPC device 부착상태로, 특이 불편감 없이 회복실을 경유하여 병실로 이송되었다.
수술 후 6시간 뒤 환자는 왼쪽 다리에 통증과 저린감을 호소하였다. IPC device의 압력이 올라갈 때 반복적으로 왼쪽 종아리 바깥쪽으로 더욱 극심한 통증을 호소하여 IPC device를 제거하였다. 수술 후 12시간 뒤인 다음 날 오전 환자는 왼쪽 다리에 심한 저린감과 통증을 호소하였고, 발목과 제1족지의 배측 굴곡이 불가능한 상태였다(근력 강도 0/5). 거치되어 있는 경막 외 카테터에 의한 신경 부작용의 가능성을 고려하여 카테터를 제거하고 환자를 집중 관찰하였다. 이후 통증은 감소되는 양상을 보였으나 수술 후 3일까지 하수족(foot drop)현상이 지속되어 경막 외 혈종을 감별하기 위해 magnetic resonance imaging를 시행하였으나 특이소견은 관찰되지 않았다. 수술 1주일 후 근전도검사와 신경전도검사를 시행한 결과, 좌측 비골두에서 발목까지 운동신경, 감각신경활동이 관찰되지 않는 총비골신경의 신경 병증소견을 보였다. 수술 5주 후 통증과 저린감은 호전되었으며, 제1족지의 배측 굴곡은 근력 강도 4/5 정도로 호전 양상을 보였으나, 3개월이 지난 현재까지 발목의 굴곡기능은 호전되지 않아 지속적으로 물리치료를 시행하고 있으며, 보행시 보조기가 필요한 상태이다.
고 찰
비골신경은 하지에서 단일신경장애가 가장 많이 발생하는 신경이다. 증상은 보통 하수족과 종아리 외측에서 발등 부위까지의 감각 이상이며, 전기생리적 검사로 신경증의 부위와 그 병태생리를 파악하여 진단할 수 있다[4]. 총비골신경 마비는 장시간 lithotomy 자세를 취한 경우 흔하게 발생할 수 있으므로 본 증례에서도 이를 원인으로 의심해 볼 수도 있다. 그러나 자세에 의한 총비골신경 마비는 대부분 신경이 표면에 위치하여 해부학적으로 취약한 비골목 부위가 장시간 압박되어 발생하는 것이고, 압박 이후 발생하여 3개월 내에 호전되는 것으로 알려져 있다[5]. 하지만 이 환자는 수술후 6시간까지 특이증상이 없었고, IPC device의 압력이 올라갈 때마다 반복적으로 점차 심해지는 통증과 저린감을 호소하였으며, 그 이후 12시간 뒤부터 하수족이 관찰되었다. 또 전기생리적 검사에서 발견된 신경 병증의 해부학적 위치 또한 lithotomy 자세로 인한 신경 손상 부위와 상이하여 IPC device가 원인이 되어 발생한 총비골신경 마비인 것으로 판단할 수 있었다.
IPC는 말초혈관질환이 있는 환자에서 하지의 동맥혈류를 효과적으로 증가시켜주고[6], 심부정맥혈전증을 예방해 주는 안전하고 효과적인 방법이다. 그 기전은 물리적으로 정맥혈 방출을 도와 혈액의 저류를 막고, 혈전용해 활성도와 조직인자 억제를 강화시켜 과응고상태를 막아주는 것이다[7]. 수술을 받는 환자들에서도 이러한 물리적 예방법이 심부정맥혈전증과 폐색전증 발생을 효과적으로 줄인다고 알려져 있다. 또한 비침습적 방법이므로 비교적 안전하여 특별한 제한 없이 널리 이용되고 있다[7,8]. 그러나 물리적으로 압력을 주는 만큼 본 증례에서와 같이 압박으로 인한 부작용이 발생할 수 있는데, 특히 하지에서 비골신경이 이에 취약한 것으로 보인다. McGrory와 Burke [9]도 고관절성형술을 시행 받은 두 명의 환자에서 IPC device에 의한 편측 총비골신경 마비를 보고한 바 있고, IPC device를 착용하고 두개성형술을 시행 받은 환자에서 양측 비골신경 마비가 보고되기도 하였다[10]. IPC에 의한 비골신경 손상이나 구획증후군은 본 증례에서와 같이 수술 전후로 체중 소실이 심한 암 환자나 lithotomy 자세로 장시간 수술을 받는 환자에서 그 위험이 더 증가한다고 알려져 있다[11].
IPC device에 의한 비골신경 마비는 드물게 발생하는 부작용이지만 본 증례에서와 같이 암 수술을 받는 환자에서 장시간의 사용은 발생 위험을 증가시킬 수 있으며, 자세로 인한 비골신경 마비와 달리 비골두의 압박이 중요한 요인이며, 단기간 회복이 어려운 것으로 보인다. 그러므로 이러한 환자에서 IPC device 사용 시에는 이 점을 유의하여야 할 것이다.