흉부 대동맥류에서 좌쇄골하동맥 보존을 위한 주문 제작된 천공형 대동맥 스텐트 그래프트의 치험
Endovascular Repair of Thoracic Aortic Aneurysm Using a Custom-made Fenestrated Stent Graft to Preserve the Left Subclavian Artery
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Trans Abstract
Endovascular repair for thoracic aortic aneurysm is widespread and recently, the advent of new device-fenestrated stent graft enables endovascular repair for aortic aneurysm to be close or involved in the orifice of left subclavian artery. However, fenestrated stent graft is not available in Korea. We report herein a case in which endovascular repair for thoracic aortic aneurysm closed to the orifice of left subclavian artery using custom made fenestrated stent graft. The aneurysm was successfully repaired by a total endovascular approach without open surgical repair.
서 론
흉부 대동맥질환의 대동맥 내 스텐트 그래프트 치료는 지속적으로 발전해 왔으나, 대동맥궁부에서 기시하는 주요 혈관의 보존을 위해서 충분한 길이의 안착지점(landing zone)을 확보하지 못하는 경우가 많다. 이런 환자에서는 스텐트 그래프트 치료가 불가능하거나, 무리해서 스텐트 그래프트를 전개한 경우 혈류 누출(endoleak)이나 대동맥궁부 혈관의 폐쇄와 같은 중한 합병증이 발생할 수 있다[1]. 이러한 문제를 해결하기 위해 가리비형(scalloped), 천공형 (fenestrated), 분지형(branched) 스텐트 그래프트 등 다양한 모양의 스텐트 그래프트가 개발되어 왔으며 이미 외국에서는 활발히 사용되고 있으나 국내에서는 아직 사용 가능한 제품이 없는 실정이다[2,3]. 대동맥궁부 혈관에 인접한 대동맥류의 경우나, 혹은 흉부/복부 대동맥류의 경우, 치료방법으로는 스텐트 그래프트와 더불어 외과적인 치료를 동시에 시행하는 하이브리드 수술(hybrid operation)을 시행하거나 외과적인 치료만을 우선적으로 시행하는데, 혈관 내 치료만으로 시행한 경우는 국내에 아직 보고된 바가 없다. 이에 순천향대학교 부천병원에서 주문 제작된 천공형 스텐트 그래프트를 이용하여 좌쇄골하동맥 기시부에 인접한 흉부 대동맥류를 좌쇄골하동맥을 보전하면서 효과적으로 치료하였기에 그 증례를 보고하고자 한다.
증 례
86세 남자 환자가 쉰 목소리를 주소로 내원하여 시행한 흉부 전산화단층촬영상 흉부 대동맥류가 발견되었다. 과거력상 10년 전부터 고혈압과 당뇨로 치료 중이었고, 수신증으로 치료 중이었다. 환자는 동반된 폐렴으로 항생제 치료를 시작하면서, 대동맥 전산화단층촬영을 시행하였다. 대동맥 전산화단층촬영상 대동맥 전체에 걸쳐서 침윤성 대동맥 궤양(penetrated aortic ulcer)이 관찰되었고, 대동맥궁부 혈관의 아래쪽 부위의 바깥쪽에서 가성 대동맥류로 보이는 병변이 있었다. 크기는 약 3×3 cm 정도로, 침윤성 대동맥 궤양의 바깥쪽으로 낭성 동맥류를 형성하고 있었으며 위치는 좌쇄골하동맥의 기시부와 거의 일치하는 부위에 존재하였으며 파열이나 누출의 소견은 보이지 않았다(Fig. 1). 환자가 고령이고 폐렴 등의 전신상태를 고려하여 스텐트 그래프트 삽입을 시행하기로 결정하였고, 폐렴 치료를 위해 항생제 치료를 유지하면서 전신상태를 호전시키고 수술을 진행하기로 하였다. 입원 15일째 전신마취하에 환자의 좌측 대퇴동맥을 통해서 초음파하에 혈관접근용 도관을 삽입한 후, C-arm 영상장비를 이용하여 유도철사를 대동맥궁부를 지나 상행 대동맥까지 위치시킨 후 pig tail 도관을 삽입하여 대동맥조영술을 시행하였다. 대동맥조영술상 수술 전 시행한 전산화단층촬영과 동일한 소견의 대동맥류가 관찰되었으며 좌측 총경동맥의 기시부와 좌쇄골하동맥 기시부 사이는 약 1 cm에서 1.5 cm로 측정되어 이 부위를 근위부 안착지점으로 이용하기로 하였다. 그러나 좌쇄골하동맥 기시부와 대동맥류가 거의 동일하게 위치하였기 때문에 일반적인 흉부 대동맥 스텐트 그래프트를 삽입할 경우 좌쇄골하동맥 기시부는 완전히 폐쇄될 것으로 판단되어 수술 전 시행한 대동맥 전산화단층촬영상을 바탕으로 주문 제작한 천공형 대동맥 스텐트 그래프트를 삽입하기로 결정하였고, 먼저 우측 대퇴동맥을 노출하여 혈관절개술을 시행한 후, 20 Fr의 도관을 삽입하였다. 흉부 대동맥류가 있는 좌쇄골하동맥 기시부를 지나서 무명동맥 기시부에 천공형 대동맥 스텐트 그래프트(S&G biotech, Seoul, Korea)를 진입시키면서 좌쇄골하동맥 분지 부위에 천공형 스텐트 그래프트의 천공 부위를 위치시켰다. 천공형 대동맥 스텐트 그래프트를 부분적으로 거치시킨 후 스텐트 그래프트 안쪽으로 유도철사를 진입시켜 좌쇄골하동맥을 통과시킨 후 이 유도철사를 팔꿈치 부위의 상완동맥까지 충분히 진입시켰다. 유도철사가 좌측 상완동맥에 충분히 위치한 것을 확인한 후 천공형 스텐트 그래프트를 완전히 거치시켰으며 스텐트 그래프트의 거치 후 이미 설치된 유도철사를 이용하여 스텐트 그래프트의 천공 부위에 새로운 8 mm 스텐트 그래프트(S&G biotech)를 삽입하여 스텐트 그래프트의 천공 부위와 좌쇄골하동맥을 연결하였다. 모든 시술이 종료된 후 대동맥조영술을 시행하여 혈액 누출이 없음을 확인하였고 좌쇄골하동맥에도 정상적인 혈류가 유지됨을 확인하였다(Fig. 2). 혈관 절개 부위와 피부 절개 창을 차례로 닫고 수술을 종료하였다. 수술 도중 환자의 혈압 등의 생 징후에는 특별한 변화가 없었고, 수술시간은 215분 정도 소요되었다. 조영제(Iomeron 300; Bracco, Milano, Italy)는 약 150 mL를 사용했고, 출혈과 같은 합병증은 없었다. 환자는 수술 다음날 일반 병실로 전실하였으며, 수술 후 7일째 대동맥 전산화단층촬영을 시행하였고(Fig. 3) 특별한 합병증 없이 퇴원 후 현재 외래에서 추적관찰 중이다.
A penetrating aortic ulcer with pseudoaneurysm formation on inferolateral aspect of aortic arch, without evidence of rupture on the 3 dimension reconstruction (A) and axial view (B) of computed tomographic angiography.
Aortic stent graft insertion with selection of left subclavian artery.
A stent graft insertion state in aortic arch and a stent in left subclavian artery with thrombus formation in pseudoaneurysm of inferolateral aspect of aortic arch on the axial view (A) and sagittal view (B) of computed tomographic angiography.
고 찰
흉부 대동맥질환은 다양한 발병기전을 가지고 있지만, 발병기전과 상관없이 대동맥궁부의 혈관 주위에서 발생하거나 대동맥궁부의 혈관을 침범하는 경우가 많다. 따라서 흉부 대동맥질환에 대한 165스텐트 그래프트 치료는 대동맥궁부 혈관의 침범 여부에 따라 성공 여부를 결정지을 수 있는데, 대동맥질환이 대동맥궁부 혈관과 충분한 거리가 있어 스텐트 그래프트를 안전한 안착지점을 얻을 수 있는 경우 스텐트 그래프트 치료는 좋은 결과를 얻을 수 있다. 그러나 흉부 대동맥질환이 대동맥궁부를 침범하였을 경우 스텐트 그래프트와 수술을 동시에 시행하는 하이브리드 수술을 시행해야 하며 이는 스텐트 그래프트가 가지고 있는 많은 장점 중 안전성과 간편성을 침해하는 요인이 되기도 한다. Mitchell 등[4]은 흉부 대동맥질환에 대해 혈관 내 시술을 하기 위한 대동맥의 안착지점에 대한 zone 0에서 zone 4로 분류를 시행하였는데, 이는 최근 스텐트 그래프트 시술 및 하이브리드 수술에 대한 지침으로 사용되고 있다. 본 증례는 천공형 대동맥 스텐트 그래프트를 이용하여 좌쇄골동맥 기시부에 위치한 흉부 대동맥류를 치료한 국내 첫 증례이다. 본 증례의 경우 기존의 지침에 따르면 안착지점이 zone 2에 해당되므로 스텐트 그래프트 시술 후 좌쇄골동맥과 총경동맥 사이에 우회로술을 시행하여 좌쇄골동맥을 보존시켜야겠으나 본 환자의 경우 86세의 고령이었으며 폐렴 등으로 전신상태가 좋지 않았던 문제들을 고려할 경우 개흉술을 시행할 경우 수술 후 회복과정에서 여러 가지 합병증이 발생할 가능성이 높다고 판단하여 주문 제작된 천공형 스텐트 그래프트를 사용하여 수술적 치료 없이 스텐트 그래프트 시술만으로 좌쇄골동맥을 유지시킨 경우라 할 수 있다. 현재 외국에서는 천공형 스텐트 그래프트를 포함하여 다양한 스텐트 그래프트의 개발로 인하여 많은 흉부 대동맥질환에 대해 수술 없이 스텐트 그래프트만으로 치료가 가능하며 그에 따라 많은 제품들이 상용화되어 있다. 그러나 현실적인 이유로 인하여 국내에는 외국제품의 수입이 불가한 상태이며 이후에도 수입 여부는 불투명한 현실이다. 따라서 국내에는 아직 완전히 상용화된 대동맥궁 부위의 스텐트 그래프트가 없으므로, 환자상태에 따른 주문자 제작방식을 통해서 제작해야 하는 실정이다. 복부 대동맥류에서는 천공형 스텐트 그래프트보다는 balloon expandable stent를 이용한 chimney technique이 많이 사용되고 보편화되어 있으나 천공형 스텐트 그래프트는 chimney technique보다 완전한 구조를 가지고 있기 좀 더 안전하고 효과적이라 할 수 있다[5]. 그러나 스텐트 그래프트 내부를 통해 대동맥궁부의 혈관을 정확하게 선택해서 시행해야 하는 어려움이 있고, 충분한 안착지점을 확보하지 못할 경우 혈액 누출과 같은 합병증이 생길 가능성이 더 높을 수 있어 좀 더 세심한 주의가 필요하다. 많은 경우 zone 2에 안착지점을 선택할 경우 좌쇄골하동맥 기시부를 스텐트 그래프트로 완전히 폐쇄하여도 임상적으로 심각한 합병증이 생길 가능성은 낮은 것으로 보고되고 있으나[6] 드물지만 척추동맥의 협착이나 폐색으로 인한 하지마비와 같은 영구적인 신경학적 후유증, 부행 혈류량이 충분치 않은 경우에 발생할 수 있는 좌측 팔의 파행성 통증 및 운동장애 등의 증상을 일으킬 수 있고 만일 합병증이 일단 발생할 경우 환자에게 치명적인 결과를 초래할 수 있어 이를 해결하기 위하여 응급으로 경동맥 좌쇄골동맥우회로술을 필요로 할 수 있다[7]. 일부 보고에서는 이러한 문제를 극복하기 위하여 좌쇄골동맥을 폐쇄해야 하는 경우 항상 우회로술을 시행하거나 가리비형 스텐트 그래프트, 혹은 분지형 스텐트 그래프트 등이 사용되는 것으로 알려져 있다[8]. 그러나 고령의 환자에서 혹은 수술 전 환자상태가 좋지 않은 경우 흉부 절개를 통한 수술을 할 경우 체외 순환을 시행해야 하거나 장시간의 수술을 필요로 할 수 있어 수술 후 회복에 어려움이 있을 수 있으므로 이러한 환자에게 천공형 대동맥 스텐트 그래프트를 사용하는 것은 보다 안전하고 효과적인 수술법이라고 할 수 있겠다.
본 증례는 좌쇄골동맥에 인접한 흉부 대동맥류에 대해 국내에서는 아직 상용화되지 못한 천공형 스텐트 그래프트를 맞춤형으로 주문 제작하여 혈관 내 시술을 시행한 국내 첫 증례로 좌쇄골동맥과 총경동맥 우회로술 없이 천공형 스텐트 그래프트만을 이용하여 혈관 내 시술을 성공적으로 시행하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.