피질하 경색과 백질뇌증을 동반하는 상염색체 우성 뇌동맥질환(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL)은 19번 염색체의 NOTCH3 유전자의 병적 변이에 의해 발생하는 상염색체 우성 유전 혈관병이다[1]. 젊은 나이에 발생하는 뇌졸중의 중요한 원인으로 알려져 있으며, 주요 이환과 사망은 뇌졸중, 혈관성 인지장애 등에 의한다[2]. CADASIL의 임상 진행은 30세 전후의 전조증상을 동반한 편두통, 40–60세 사이의 일과성허혈발작(transient ischemic attack, TIA)과 기분장애, 50–60세의 치매, 60세 이상의 보행 곤란 등이 순차적으로 발생하는 경우가 흔하다[2,3]. 그러나 CADASIL의 전반적인 임상 경과는 가족 내에서도 매우 다양하며, 일부 환자는 70대까지도 증상이 나타나지 않는 반면 소아기에 증상이 보고된 경우도 있다[4]. 저자는 2–3주 전부터 시작되어 내원 이틀 전 악화된, 일생에서 처음 경험하는 두통과 조절되지 않는 혈압을 주소로 응급실에 내원하였다가 CADASIL로 진단된 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고 응급의학과 의사 및 일차진료의가 고려해야 할 점에 대해 알아보고자 한다.

69세 여자가 극심한 두통과 조절되지 않는 혈압을 주소로 응급실에 내원하였다. 내원 2–3주 전부터 시작된 두통이 일주일 전부터 본격적으로 심해지다가 내원 2일 전부터는 두통의 Numerical Rating Scale (NRS)이 10으로 악화되며 혈압이 조절되지 않았다고 한다. 환자는 30대부터 간헐적으로 두통이 있곤 하였으나 따로 진단 받은 병은 없었으며 이외에 고혈압약, 부정맥약을 복용 중이고 유방암으로 수술했던 병력이 있었다. 내원 한 달 전 낙상 이후 척추 골절이 있어 정형외과병원에 입원하여 보존적 치료 중이었으며, 최근 3–4일 전부터 신경 쓸 일이 많이 있었다고 했다.

두통의 강도가 NRS 10 정도로 심한 것은 이번이 처음이라고 하였으며, 양쪽 이마밑(bifrontal), 관자(bitemporal), 뒤통수(bioccipital) 부위가 욱신거리는 양상이라고 표현하였다. 오심이 동반되었으나 어지럽지는 않았고, 전조증상(aura)은 없었으며, 눈부심(photophobia), 소리공포증(phonophobia), 냄새공포증(osmophobia) 등도 없었다. 친부가 50대에 출혈성 뇌졸중으로 사망했고, 외삼촌이 미상의 뇌질환으로 30대에 사망한 가족력이 있었다. 내원 초기 혈압은 196/64 mm Hg로 높았으나 맥박 수, 호흡 수, 체온은 정상이었다. 신경학적 검진에서 이상소견은 없었다. 응급실에서 시행한 단순 뇌 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT) 결과, 양쪽 이마마루엽(frontoparietal lobe) 심부 백질에 심한 leukoaraiosis, 양쪽 바닥핵(basal ganglia)에 오래된 다발성 열공 경색(multiple old lacunar infarction)이 관찰되었다. 뇌 내 혈관 막힘이나 폐색 병변, 동맥류 등을 확인하기 위해 뇌 혈관조영 CT를 촬영하였으나 두드러진 혈관이상은 없었다(Fig. 1). Nicardipine 투약 후 혈압은 140/80 mm Hg로 떨어졌고, 진통제 투약 후 증상은 다소 호전되었다. 추가 검사 및 증상 조절 위해 입원하여 시행한 뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서는 T2/FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) 영상에서 양쪽 백질, 바닥핵, 시상, 교뇌에 대칭적인 고신호강도 및 확산강조영상(diffusion weighted image)에서 고신호강도를 보였다(Fig. 2). 입원 후 특징적인 MRI 결과를 비롯하여 친부와 외삼촌의 뇌질환 가족력을 고려하여 유전자검사를 시행하기로 결정하였고, NOTCH3 유전자 돌연변이가 확인되어 CADASIL 진단 후 신경과 외래 추적관찰 중이다.

본 증례는 두통 및 고혈압과 같이 응급실에서 매우 흔한 주증상으로 내원한 환자가 뇌 CT 촬영 결과 이상소견이 발견되고 최종적으로는 CADASIL을 진단한 드문 증례라는 데 의미가 있다.

CADASIL은 NOTCH3 유전자에 있는 시스테인의 병적 변종에 의해 발생한다. 이는 주로 직경 100–400 마이크론 가량의 투과성 소동맥과 세동맥 및 모세혈관이라면 어디에나 나타날 수 있지만, 대개 뇌에 있는 소동맥, 세동맥, 모세혈관에 혈관 병변성 변화를 일으킨다[2]. 따라서 CADASIL이라는 병명에 동맥병(arteriopathy)이라는 명칭을 포함하고 있으나 실제 혈관 합병증은 대개 뇌에 국한되어 나타나며 유병률은 10만 명당 약 1.9에서 4.6명까지 다양하게 보고되고 있다[5,6]. 특히 우리나라에서는 친족 거주가 많은 제주도에서 많이 보고되었다[7].

증상은 대개 성인에서 발현되기 시작하는데, 첫 증상은 주로 전조증상을 동반한 편두통의 형태로 나타나는 경우가 많으며 CADASIL 환자의 절반 정도에서 나타나고, 평균 발병 연령은 30세 전후라고 알려져 있다[8]. 허혈성 뇌졸중과 TIA는 CADASIL에서 가장 흔한 임상양상으로, 증상이 있는 환자의 85%에서 발생한다[9]. 재발성 뇌졸중이 반복되다 운동기능과 인지기능이 감소되기 시작하여 보행장애, 요실금, 거짓연수마비(pseudobulbar palsy)와 같은 심각한 기능장애까지 나타날 수 있다. 인지장애와 치매는 CADASIL에서 두 번째 흔하게 발현되는 특징으로 뇌졸중의 병력, 열공의 부피와 개수, 위치 등이 인지장애의 예측인자가 될 수 있다. 이 밖에도 적응장애와 우울증과 같은 기분장애, 급성 가역 뇌병증(acute reversible encephalopathy), 경련, 무감동(apathy) 등이 나타날 수 있다[10].

환자가 TIA, 뇌졸중, 편두통, 인지장애, 정신병적 증상 및 경련 등의 전형적인 임상징후를 보이면서 뇌졸중이나 치매의 가족력이 있는 경우 CADASIL을 염두에 두고 진단검사를 시행한다. 뇌 MRI에서 양측성 피질하 백질뇌병증(bilateral subcortical leukoencephalopathy)과 다양한 크기, 모양, 위치의 열공이 관찰되면 의심해볼 수 있다. 확진을 위해서는 유전자 분석을 통해 NOTCH3 유전자의 병적 변이를 확인한다.

CADASIL의 유병률은 매우 낮으므로 응급의학과 의사나 일차 진료의가 두통이나 기분장애 등을 주소로 내원하는 모든 환자들에게 CADASIL의 가능성을 설명할 필요는 없다. 그러나 CADASIL의 전형적인 증상은 특히 응급실에 내원하는 환자에서 매우 흔한 증상이기도 하므로 뇌 CT 등의 영상검사 시행 후 이상소견이 관찰되었다면 반드시 뇌졸중이나 치매의 가족력을 확인하고 뇌 MRI 등 추가 검사를 시행하며 필요시 유전자검사까지 시행할 필요가 있다. 유전자검사를 통해 확진이 되었다면 증상이 없는 가족 구성원을 위한 유전상담을 계획하는 것이 바람직하다. CADASIL에 대해 특징적인 치료방법은 없으며, 환자에게 나타난 질병양상에 대한 일반적인 치료를 시행한다. 대증치료는 두통, 우울증, 요실금 등에 초점을 맞추며, 특히 뇌졸중 예방을 위해 혈압과 혈당 조절, 스타틴 치료, 금연 등 가능한 위험 감소 전략을 적용한다[10].