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Soonchunhyang Med Sci > Volume 28(1); 2022 > Article
심장에서 발생한 원발성 림프종 1예

ABSTRACT

Primary cardiac lymphoma is a rare extranodal malignant lymphoma that involves only the heart and pericardium without dissemination. The prognosis of primary cardiac lymphoma is poor. But, recent advances in imaging diagnosis and chemotherapy have improved survival. We report histologically diagnosed diffuse large B cell lymphoma involving the heart with computed tomography and magnetic resonance imaging images.

서 론

심장에서 발생하는 종양의 대부분은 전이성이고, 원발성 심장종양은 매우 드물며 사후 검사에서 0.001%에서 0.03% 사이로 보고된다[1]. 그 중 원발성 심장림프종은 극히 드물며 발생률은 0.15%–1%이고, 모든 림프절 외 림프종(extranodal lymphoma)의 0.5%를 차지한다고 보고되고 있다[2].
초기에는 특별한 증상이 없으나 점차 호흡곤란, 흉통, 부종, 피로 등의 비특이적인 증상으로 나타나는 경우가 많다[3]. 따라서 조기 발견이 어렵고, 진단 후에는 급성장하는 치명적인 종양으로 치료반응이 좋지 못해 예후가 불량한 것으로 알려져 있다[2,3]. 조기진단이 어려워 예후가 나쁘기 때문에 조기의 영상의학적 검사가 중요시 되고 있으며, 영상학적 진단방법으로는 단순흉부촬영, 심장초음파, 전산화단층촬영(computed tomography, CT), 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 등의 방법이 있다[4].
저자는 외부병원에서 복통으로 촬영한 복부CT에서 우연히 발견된 심장종양을 주소로 내원한 74세 남자 환자에서 흉부CT와 심장MRI 검사를 시행하였고, 초음파 유도 생검을 통해 미만성 거대 B세포 림프종(diffuse large B cell lymphoma)으로 진단하고 치료한 환자의 영상소견과 예후를 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

74세 남자 환자가 내원 1주일 전 발생한 복통과 혈변을 주소로 외부병원에서 치료하며 증상이 호전되었으나, 촬영한 복부CT에서 심장에 이상소견이 보여 심장초음파 촬영 후 우심실에 종괴 모양의 이상 병변이 관찰되어 추가적인 검사를 위해 전원되었다.
이학적으로 특이소견은 없었으며, 말초혈액검사에서 혈색소 11.8 g/dL, 백혈구 11,100/mm3(호중구 86.1%, 림프구 8.8%), 혈소판 424,000/mm3였다. 생화학적 검사에서 특이소견은 보이지 않았다. 혈청심표지자검사에서 troponin T 0.209 ng/mL NT Pro-BNP 5,259 pg/mL였다. 좌측 흉수에서 약간의 비정형 세포(atypical cell)들이 발견되었다. 골수 생검 및 흡인검사에서 림프종의 골수 침범 소견은 없었다.
입원 당시 시행한 단순흉부촬영에서 심비대 소견(심장가슴비: 0.68), 양측 갈비가로막각이 무디어지는 소견이 보여 흉수가 있음을 알 수 있었다. 심장초음파검사에서는 우심실에 커다란 등에코(iso echoic)와 저에코(hypo echoic)를 보이는 종괴가 관찰되고 있었고, 이로 인해 심각한 우심실 기능의 저하가 동반되었다. 좌심실 구혈률(ejection fraction)은 45%로 경도의 수축기능 장애소견을 보였다. 흉부CT에서는 14.2×4.4×9.6 cm 크기의 거대한 분엽상의 경계를 가지는 종괴가 심근층과 장막심장막(pericardium serosa)의 내장막(visceral layer)을 침범하여 심장막 공간(pericardial space)으로 돌출되어 있으며, 이 종괴는 우심실을 둘러싸고 일부는 좌심실을 침범하고 있었다(Fig. 1). 다량의 흉막삼출액이 보였으며, 이로 인해 양측 하엽에 무기폐가 관찰되고 있었다. 흉부와 상복부에 림프절 비대나 전이소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 심장MRI에서는 축면 cine 영상(axial cine image)에서는 불균질한 신호강도를 보이는 종괴가 우심실과 좌심실의 심첨 부위를 침범하였고, 그로 인한 운동저하(hypokinesia)가 관찰되었다(Fig. 2A). 축면 지연 조영증강 영상에서 심장을 침범한 종괴가 불균질한 조영증강을 보이는 것을 확인할 수 있다(Fig. 2B). 단축 T2강조영상(short axis T2 weighted image)에서는 우심실과 좌심실을 침범하면서 심근층과 장막심장막을 침범하여 심장막 공간까지 둘출하고 있는 불균질한 고신호 강도를 보이는 종괴를 볼 수 있었다(Fig. 2C).
입원 2일째 다량의 흉수로 호흡곤란을 호소하여 흉관삽입술을 시행하였으며, 호흡곤란은 호전되었다. 이후 심장에 발생한 종괴에 대해 초음파 유도 생검을 진행하였고, 면역조직화학염색상 B cell markers인 CD20, BCL2에서 양성반응을, CD3, CD5에서 음성반응을 보여 미만성 거대 B세포 림프종(diffuse large B cell lymphoma) 으로 진단되었다(Fig. 3). 환자는 고식적인 항암화학요법인 RCHOP protocol (rituximab+cyclophosphamide, doxorubicin, prednisone, and vincristine)을 사용하여 치료하였으며 1년 뒤 추척 관찰한 흉부CT에서 종괴의 크기가 현저히 감소하였다(Fig. 4). 그 후 환자는 항암요법을 거부하며 내원하지 않았고, 8개월 뒤 호흡 곤란을 호소하며 다시 내원하였다. 림프종은 악화되어 있었고, 항암화학요법과 국한된 방사선요법을 보강요법으로 시행하였으나, 호흡곤란이 지속되고 림프종의 심장 침범으로 인한 심방세동도 발생하여 다기관 부전에 빠져 사망하였다.
이 연구는 기관 심사위원회(institutional review board, IRB)의 승인을 받았다(IRB no., 2022-05-012).

고 찰

심장에서 발생하는 종양은 매우 드문 질환으로 부검 시 0.002%– 0.03%로 보고된다. 심장종양의 대부분은 전이성이고, 원발성은 5%–10% 정도로 보고된다[1]. 대부분의 원발성 종양은 양성 종양(70%–80%)이고 성인에서는 점액종(myxoma)이 가장 흔하며, 소아에서는 90%가 양성 종양이며 대부분은 횡문근종이다. 원발성 악성 종양은 20%–30%로 대부분 40대 이후에 발생하며, 남녀 성비는 비슷하다. 성인의 원발성 악성 종양은 혈관육종이 가장 흔하다[4].
악성 림프종의 이차성 심장 전이는 8.7%–27.2%로 비교적 빈번하게 보고된다[1,4]. 원발성 심림프종은 심장과 심 외막에 국한되어 생기는 림프종을 말하는데, 매우 드문 질환으로 원발성 심종양의 1.3%, 결절 외 림프종(extranodal lymphoma)의 0.5% 정도라고 알려져 있다[3]. 원발성 심림프종의 대부분은 미만성 거대 B세포 림프종으로 알려져 있으며, 우심방에 생기는 것으로 보고된다[5,6].
심림프종을 포함한 다른 원발성 심종양의 대부분은 빠른 증식과 비특이적인 임상증상 때문에 생전에 진단이 매우 어렵다. 대부분은 호흡곤란, 흉통, 피로 등의 심부전 증상과 부정맥, 심낭삼출, 상대정맥증후군, 급사와 같은 형태로 나타나며, 이는 종양의 조직학적인 형태보다는 종양의 침범 부위, 크기, 진행속도에 따라 다양하게 나타난다[3,4]. 심림프종과 관련된 합병증 중 생명을 위협하는 합병증에는 부정맥과 심실 중격 파열 등이 있다. 이러한 합병증은 치료하지 않고 방치할 경우 급속히 악화되어 심인성 쇼크 및 사망으로 이어진다[7]. 특히 부정맥은 대부분 심방세동, 심실세동 같은 방실 전도장애로 나타나는데, 빠른 증상 악화를 보이며 일반적인 항부정맥 치료에 반응을 보이지 않고 항암치료 후 종양의 감소에 의해 호전을 보이는 경우가 많다[3]. 부정맥이 발생한 환자의 평균 생존기간은 1개월인 반면, 부정맥이 없는 환자의 생존기간은 약 6개월이다[7]. 본 증례의 경우에도 초기에는 치료반응이 좋았으나, 이후 치료 거부 후 재내원하였을 당시 심방세동이 발생한 후 다기관 부전에 빠져 사망하였다.
원발성 심림프종에 대한 효과적인 치료법은 없으나, 조기진단 시 부분적 혹은 전 절제가 가능하다면 수술을 해볼 수 있다. 대부분은 진단 시 절제가 불가능한 말기 환자가 많아 항암요법과 보강요법으로 방사선요법이 주가 된다[3,4]. 항암요법은 CHOP protocol (cyclophosphamide, doxorubicin, prednisone, and vincristine)을 주로 사용하는데, 미만성 거대 B세포 림프종이 있는 노인 환자에서는 항암요법으로 R-CHOP protocol을 사용하면 심각한 부작용의 유의한 증가 없이 생존율이 증가한다고 보고하고 있다[8]. 본 증례의 경우에도 초기에 R-CHOP protocol 사용 후 림프종의 크기가 현저히 감소하였다.
원발성 심림프종이 진단 후에는 급성장하는 치명적인 종양으로 예후가 불량한 것으로 알려져 있으나, 앞서 보고한 바와 같이 조기 진단 후에 적절한 치료를 한다면 호전을 보이는 경우가 많다. 예후를 호전시키기 위해서는 조기진단이 필수적이며, 이를 가능하게 하는 것이 심초음파, 단순흉부촬영, 흉부CT, 심장MRI와 같은 다양한 영상검사들이다. 원발성 심장 림프종 환자의 단순흉부촬영은 일반적으로 심장 비대, 심낭 삼출을 보인다. 심장초음파검사는 일반적으로 우심방이나 심실에서 저에코성 종괴를 보이며 주변으로 심낭 삼출이 보일 수 있다. CT에서 심장 림프종은 심근에 비해 저음영 또는 동음영으로 보일 수 있고 조영제의 정맥 내 투여 후 비균질적 조영증강(heterogenous contrast enhancement)을 보인다. Magnetic resonance (MR) 영상은 경계가 불명확하고 비균질적인 병변을 보여주는데, 이는 T1 강조 MR 영상에서 심장 근육에 비해 등강도 내지 약간 저강도이고 T2 강조 영상에서는 등강도의 형태로 주로 보인다. 가돌리늄 투여 시는 비균질적인 조영증강을 보인다. 이 외에도 흉부CT와 MRI는 종괴의 침범 부위의 정도와 심근내로의 침습 정도, 심장 외로의 파급 정도를 보는 데 도움을 준다. 종격동과 복강 내 림프절의 침범 유무를 평가할 수도 있다. 출혈, 석회화 및 판막 등의 침범에 의한 합병증을 평가하는 데도 도움을 준다[9]. 원발성 심림프종 환자에서 조기진단과 치료효과 판정 및 추적관찰에 영상검사가 매우 중요한 역할을 한다.
저자는 드문 질환인 원발성 심림프종으로 진단된 환자의 흉부CT와 심장MRI 사진을 문헌고찰과 함께 보고한다.

Fig. 1.
(A–D) The initial contrast enhanced chest computed tomography axial image shows diffuse infiltrative heterogenous enhancing mass at right ventricle (white arrow) extends to left ventricle (double arrows) with pericardial invasion. There is a large amount of pleural effusion on both sides of the hemithorax with passive atelectasis in left lower lobe. Coronal reformatted image shows diffuse infiltrative heterogenous enhancing mass at right ventricle extends to left ventricle. There is no enlarged lymph node in mediastinum and upper abdomen.
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Fig. 2.
(A) Axial cine image shows heterogenous signal intensity mass involves right ventricle and left ventricle apex with hypokinesia. (B) Axial late gadolinium enhancement image shows prominent heterogenous, infiltrative mass in right ventricle and left ventricle. (C) T2 weighted short axis image shows heterogenous high signal intensity mass in right ventricle and left ventricle with invasion of myocardium and pericardium.
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Fig. 3.
(A) Cardiac mass shows diffuse proliferation of atypical lymphoid cells (H&E, ×400). (B) On immunohistochemical stain, the tumor cells show diffuse immunoreactivity for pan B cell marker, CD20 (CD20, ×400).
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Fig. 4.
Follow-up computed tomography images after 1 year shows much decreased diffuse infiltrative heterogenous mass at right ventricle.
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REFERENCES

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