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Soonchunhyang Med Sci > Volume 28(1); 2022 > Article
임상화학검사실에서 경고치 보고 및 관리에 대한 현황조사 및 제안

ABSTRACT

Objective

It is one of the major functions of the clinical laboratory to clearly, accurately, and quickly communicate critical values directly to the patient care providers. Laboratory professionals are often confronted with many obstacles in critical value reporting, including establishing critical values, notifying the critical values to provider, and ensuring that the provider understands the severity of a critical result.

Methods

A total of 30 laboratory directors voluntarily answered the questionnaire by e-mail. The questionnaire covered demographic characteristics, establishing and updating critical values lists in clinical chemistry, thresholds of critical values, appropriate timeframes for critical results, notification process, and so on.

Results

Of the 30 participating institutions, 12 were general hospitals, three were commercial laboratories, and 15 were tertiary hospitals. The tests included in critical value lists are as follows in order of frequency: potassium, glucose, sodium, total calcium, chloride, ionized calcium, creatinine, magnesium, total bilirubin, phosphorus, pH, and so on. Ten of the 30 institutions notified critical value reports to the patient care providers within 1 hour.

Conclusion

This study presents the status of critical value reporting policy in Korean hospitals and a literature review on critical value reporting. In addition, this article provides core components and current regulatory requirements for critical value reporting. Critical value reporting systems should be approved, reviewed, and revised periodically.

서 론

임상검사실에서 인체로부터 채취된 각종 검체를 이용하여 다양한 과학적 방법으로 측정, 분석, 판독하는 검사들은 질병의 진단, 치료 및 예방에 도움을 준다. 다양한 검사결과 중 특히 그 결과가 환자의 생명과 직결되는 위험한 수준의 결과를 얻었을 경우에는 빠른 조치를 취할 수 있도록 임상의와 소통하는 것이 중요하다. 경고치(critical values) 보고체계란 환자에게 치명적인 영향을 줄 수 있는 검사결과를 즉각적으로 임상의에게 보고할 수 있도록 하는 체계를 말한다. 경고치의 개념은 1972년 Lundberg [1]에 의해 처음 도입되었으며, 즉각적으로 교정적인 치료를 행하지 않으면 생명을 위협할 수 있는 병리학적 상태를 보이는 수치라고 정의되었다[2]. 현재는 우수 검사실에서 갖추어야 할 표준으로 널리 채택되고 있는 개념으로 critical results, panic value, alert values, critical-risk results라는 용어로 혼용되어 쓰이고 있는 실정이다. 현재 경고치 체계에 대한 통일된 기준이 없으며 합의된 지침도 존재하지 않는다. 경고치에 대한 기준이 검사실마다 정해져 있으며, 각 검사실 기준에 따라 경고치 보고를 시행하고 있다.
따라서 본 연구에서는 국내 의료기관 검사실 담당자를 대상으로 설문조사를 통해 각 의료기관에서 경고치 보고가 어떻게 시행되고 있는지 현황을 파악하고, 해외 문헌고찰을 통해 효과적이고, 합리적인 경고치 보고체계를 공유해 보고 국내 실정에 맞는 경고치 보고체계에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

경고치 보고체계 현황을 파악하기 위하여 30개 의료기관 임상 검사실 담당자를 대상으로 전자메일을 이용하여 설문지를 보내고 회신을 수집하여 분석하였다. 임상화학검사실에서 경고치 항목과 수치, 후속조치, 알림방식, 제한시간 등에 관한 문항을 준비하였고, 설문의 응답은 2018년 9월을 기준으로 작성되었다. 문헌고찰을 위하여 PubMed 데이터베이스를 이용하여 관련 문헌을 검색하였다. 통계분석 및 그래프는 Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA)을 이용하였다.

결 과

총 30기관에서 설문에 응답하였고, 종합병원 12곳, 전문수탁기관 3곳 및 상급종합병원 15곳이 포함되었다. 수탁기관을 제외한 27개 병원의 규모는 458–2,000병상이었고, 평균은 970병상이었다. 참여 기관의 연간 검사건수는 평균 11,087,024건이었고, 임상화학 분야의 검사건수는 평균 5,505,996건이었다. 참여기관의 진단검사의학과 전문의 수는 2–16명으로 평균 6명이었고, 검사실에 근무하는 임상병리사 수는 24–180명으로 평균 59명이었다. 참여의료기관의 소재지로는 서울 9, 경기 11, 인천 2, 강원 1, 충남 1, 대전 1, 광주 2, 대구 1, 부산 1, 경남 1곳이었다. 모든 참여기관이 진단검사의학재단 우수검사실 인증에 참여하고 있었고, 경고치 보고를 시행하고 있었다. 30개 기관 중 29개 기관에서는 경고치의 용어로 critical value를 사용하고 있었고, 1개 기관에서만 panic value를 쓰고 있었다.
임상화학 분야에서 경고치 보고항목으로는 potassium이 모든 기관에서 보고하고 있었고, glucose, sodium, total calcium, chloride 순이었다(Fig. 1). 경고치 항목과 수치는 진단검사의학과 의사가 정하는 경우가 17곳으로 가장 많았고, 임상의와 협의하는 경우가 12곳, 별도의 위원회가 존재하여 정한다는 기관도 1곳 존재하였다(Fig. 2). 경고치의 수치는 기관마다 다양한 값을 보였다(Table 1). 경고치 항목과 수치를 주기적으로 검토하고 업데이트 하는지에 대한 질문에는 19개 기관이 주기적으로 시행한다고 하였고, 10개 기관은 업데이트를 하지 않으며, 1개 기관에서는 특별한 경우에만 시행한다고 답하였다. 경고치 결과 확인 후 보고까지 시간제한 설정이 되어 있는지에 관한 문항에 20개 기관이 제한시간 설정이 되어 있지 않았고, 3곳은 즉시 1분 이내, 1곳은 5분, 4곳이 30분, 2곳이 60분 제한시간 설정이 있다고 답하였다(Fig. 3).
경고치 검사결과가 나왔을 때 재검사 후 보고하는 곳이 24곳, 즉시 보고가 3곳, 정도관리 및 장비 확인 후 보고가 1곳, 항목에 따라 다른 경우가 2곳이었다. 재검사하는 경우 필요한 경우가 아니면, 대부분 추가 검체를 요청하지 않고 같은 검체로 검사하였으며, 같은 장비로 하는 경우가 18곳, 백업(back-up)장비로 하는 경우가 10곳이었다. 경고치 결과는 29곳에서 직접 검사한 임상병리사가 보고하였고, 1곳에서는 전산으로 자동보고 하였다.
경고치 결과를 최초 보고 시 알려주는 방식은 복수응답으로 취합한 결과, 유선이나 휴대폰을 이용한 전화방식이 19곳, 휴대폰 문자가 22곳, 병원 내 전산을 이용한 보고가 13곳이었다. 복수응답으로 누구에게 보고하는지에 대한 설문결과 담당전문의 및 담당전공의가 19곳, 담당간호사가 16곳이었다. 경고치 보고를 위한 전화 연결이 안 될 경우, 10개 기관에서는 다음 대체자 혹은 상급자에 연락하고, 8개 기관에서는 연결될 때까지 계속 연락하며, 3개 기관에서는 별도 조치를 하지 않는다고 응답하였다. 기타로는 문자 자동 재전송, 전산화면 팝업기능 등이 있었다. 경고치 보고방식이 전화가 아닌 경우 회신을 확인하는지에 대한 응답으로 확인하는 경우가 17곳, 확인하지 않는 곳이 7곳이었다.
위탁 보낸 검사 혹은 수탁 받은 검사의 경우에는 25곳이 경고치 보고를 하지 않고 있으며, 2곳에서는 보고하며, 나머지 기관에서는 위·수탁 검사에 경고치 보고항목이 없어서 따로 응답하지 않았다. 현장검사 항목을 경고치 보고하는 경우는 2곳 있었고, 보고하지 않는 곳은 24곳, 나머지는 해당 없음으로 응답하였다. 경고치의 검사 결과가 동일 환자, 동일 항목에서 재차 나오는 경우, 무조건 보고하는 경우가 14곳, 보고 안 하는 경우가 6곳, 일정 간격으로 보고하는 경우가 6곳, 항목에 따라 선별적으로 하는 곳이 4곳이었다.

고 찰

대한진단검사의학재단 우수검사실 신임인증 심사점검표에서는 환자 치료방침에 즉각적으로 영향을 미치는 검사인 경우, 경고치가 정해져 있어야 하고 담당의료진에게 즉시 보고하는지에 대한 문항이 존재한다. 위험수준 보고에 대한 기준이 지침서에 명시되어 있어야 하고, 담당의료진에게 연락하였다는 근거가 있어야 한다. 장부에 보고일자 및 시각, 보고자, 보고를 받은 의료진의 성명, 보고내용 등이 기록되어 있어야 하고, 전화 등 구두로 전달된 경우 결과가 정확하게 전달되었는지 확인할 수 있는 절차가 있어야 하며, 단문 등으로 전산으로 연락하는 경우에는 수신자가 내용을 읽었음을 송신자가 확인할 수 있어야 한다. 검사실 운영파트의 질 관리 주요 지표(key indicator)로 경고치 보고체계 시행률도 평가하고 있다. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) GP47 가이드 라인에서는 경고치 보고에 대한 구체적인 권장내용들이 서술되어 있으며, 여기서 경고치 개념으로 critical-risk results, 즉각적인 생명에 위험은 없지만, 임상의와 소통을 통해 환자에게 위해를 줄일 수 있는 개념인 significant-risk results 용어로 분리하여 설명하였다[3]. 의료기관평가인증원에서 실시하는 급성기병원 인증기준에도 이상검사결과보고 방법, 내용, 관리방법에 대한 절차가 있는지, 적시에 정확하게 보고하는지 내용이 포함되어 있다. 미국 임상검사실 인증기관인 College of American Pathologists (CAP), 국외 병원인증기관인 Joint Commission, 국제 표준화 기구에서 제정한 ISO(International Organization for Standardization) 15189 규정에도 이와 유사한 내용의 규정을 갖추고 있다[4]. 미국 연방 행정명령(title 42 public health, part 493 laboratory requirements)에서도 생명에 위협이 되는 검사결과는 바로 보고하는 매뉴얼을 갖추고 경고치 보고를 시행하도록 하고 있다[5]. 유럽의 경우에도 나라마다 경 고치에 대한 가이드라인이 존재하고 가이드라인에 맞게 시행하고 있는 실정이다[6].
경고치 보고항목을 누가 정할 것인지, 항목의 보고 수치를 얼마로 할 것인지에 대해서는 규제기관과 인정기관에서도 정해진 것이 없고, 전세계적으로 합의를 갖춘 내용이 없어서 각 병원기관에서 정해야 한다. Potassium 항목처럼 모든 병원에 공통적으로 필요한 항목이 있을 수 있지만, 각 병원마다 임상적 요구, 환자군, 장비, 직원 등이 다르기 때문에 국내 모든 검사실에 똑같은 기준을 적용하는 것은 오히려 비효율적이거나 비생산적인 일이 될 수 있다. CAP의 연구에서도 경고치 보고항목에 대해 단일한 기준을 세우는 것을 권장하지 않으며, 기관마다 개별화된 보고항목을 만드는 것이 환자 치료에 명확히 도움이 된다고 하였다[7,8]. 실제적으로는 경고치를 처음 설정할 때는 문헌검색이나 국내 주변의 많은 검사실에서 사용하는 검사항목과 수치를 참고하여 설정하고 있다. 경고치 항목을 너무 넓게 잡으면 검사실 직원들의 불필요한 업무가 늘어나고, 자주 보고 받는 임상의들을 귀찮게 하게 되며, 검사실 서비스에 대한 부정적인 태도를 갖게 할 수 있다. 반면에, 경고치 항목을 너무 좁게 잡을 경우, 임상의가 결과를 확인하는 데 시간이 걸리므로 환자들의 생명을 위험에 빠뜨릴 수 있는 단점이 있다. 소아 환자, 투석 환자 등 특정 하위그룹에서만 적용하는 경고치 항목이 있을 수 있으며, 주기적으로 경고치 항목과 수치의 적절성은 평가되어야 한다. CAP에서 163개 기관을 대상으로 한 조사에서 나타난 경고치 보고 항목은 potassium, sodium, calcium, bilirubin, carbon dioxide, magnesium, lithium과 같은 빈도 순으로 보고되고 있었다[9].
각 기관마다 경고치를 보고하는 제한시간을 설정하여야 한다. 보고시간을 더 빠르게 하는 것이 권장되지만, 늦어도 1시간 이내에는 보고 될 수 있도록 조치하여야 한다. 121개 기관을 대상으로 한 CAP 조사에서는 경고치 보고의 중간 값이 4분으로 조사되었다[10]. CLSI GP47 가이드라인에 따르면 경고치 결과는 지체하지 말고 확인하는 즉시 보고하여야 하며, 장비의 측정가능범위에 있다면 재검사를 하지 말고 보고하라고 권장하고 있다. 재검사는 중대한 이득이 없이 보고만 지체한다고 평가하였다. 하지만 국내 현실에서는 80% 이상의 기관이 재검 후 보고를 하고 있는 실정이다. 86개 기관을 대상으로 한 해외 연구에서는 약 60% 기관에서 재검사를 한 후 보고한다고 조사되었고, 재검사 결과는 99% 이상에서 동일한 결과를 보였으며, 재검시간은 중간 값으로 6–8분이 소요되었다[11].
누가 경고치를 보고할 지는 각 검사실마다 사전에 지정을 하여 책임을 지워야 한다. 이상적으로는 검사를 직접 시행하며 결과값을 검증하는 해당 병리사가 하는 것이 권장된다. 대규모 수탁전문 기관의 경우에는 커뮤니케이션에 능통한 전문적인 콜센터를 두는 것도 가능하다. 직접 전화를 하여 수신인이 결과를 받았다는 것까지 확인하는 것이 현재 가장 많이 사용하는 시스템이다. 요즘에는 검사량이 많아지고 다수의 검사실이 자동화 시스템을 도입하여, 자동으로 문자메시지나, 컴퓨터 화면에 팝업창을 띄우는 기능을 사용하기도 한다. 만약 1시간 이내에 답신이 없다면, 자동 재전송 기능을 탑재하거나 직접 전화를 하여 알려주는 방식을 사용해 볼 수 있겠다[8]. 경고치를 담당 간호사에게 알려주는 경우도 있지만, 실제 환자 처방권이 있는 의사에게 직접 전달되는 것이 시간을 아끼는 방법으로 추천이 되며, 담당의사가 계층적으로 있을 경우에는 전공의부터 연락하고 만약 연락이 안 될 경우는 더 상급자에게 경고치를 전달하는 방식이 추천된다[8]. 위·수탁기관 간에는 경고치를 어떤 방식으로 전달할지 사전에 정해야 하며, 현장검사 장비의 경우, 장비를 사용하는 모든 사람에게 경고치 보고체계를 교육시켜야 한다. 한 환자에서 경고치 결과가 반복되는 경우, 보고하는 사람은 업무량이 늘어나고, 보고 받는 사람은 불필요한 보고를 받게 되는 단점이 있어서, 첫번째 검사결과만 보고하거나, 얼마간의 시간간격을 두고 다시 보고할지를 미리 정해야 한다.
경고치 항목, 수치, 보고체계 등에 관한 사항은 기관 내 위원회 같은 곳에서 관계되는 인원들이 모여 지침을 만들고, 정기적으로 업데이트를 해야 한다. 과거 통계자료를 바탕으로 경고치 보고의 빈도가 얼마나 되는지 확인하고, 너무 남발되는 항목은 수치를 조정하거나 항목 자체를 없앨 수 있고, 생명이 위험한 환자의 검사결과가 늦어진 사례가 발생한 경우에는 그 항목을 경고치에 추가하는 조치를 취해야 한다. 거짓으로 올라간 potassium 수치가 경고치를 초과하여 보고가 남발될 경우에는 운송방식을 교체하는 조치를 취하는 등의 사례에서 통해서도 경고치 시행결과를 가지고 정기적인 평가를 하게 되면 추가적으로 병원 내 질 관리에 도움을 받을 수도 있다. 실제로 경고치가 도움이 된다고 느끼는 의사들이 90% 이상이며, 실제 환자 치료에 영향을 주었다는 응답이 60%–90%인 해외 조사보고도 있었다[12,13].
이번 경고치 보고 현황조사를 통해 국내 의료기관의 경고치 보고체계를 확인하고 각자의 병원에 맞게 항목, 수치, 보고방식 등을 조절하여 도입함으로써 안전하고 시의적절한 치료를 환자에게 제공하는 데 기여할 수 있을 것이다.

Fig. 1.
Clinical chemistry tests included in critical value reports and number of healthcare facilities (N= 30). K, potassium; Na, sodium; Ca, calcium; Cl, chloride; Mg, magnesium; P, phosphorus; CK, creatine kinase; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine transaminase; BUN, blood urea nitrogen.
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Fig. 2.
Developing critical value list and threshold and number of healthcare facilities (N=30).
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Fig. 3.
Notification timeframe for critical value report and number of healthcare facilities (N=30).
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Table 1.
The low/high thresholds of critical values for clinical chemistry laboratories participated in the survey
Test Unit Low threshold High threshold
Potassium mmol/L 2.0–3.0 6.0–7.0
Glucose mg/dL 30–50 400–800
Sodium mmol/L 110–120 155–170
Total calcium mg/dL 6.0–6.5 12–14
Chloride mmol/L 70–75 120–140
Ionized calcium mg/dL 0.75–3 6.2–7.5
Creatinine mg/dL - 6.0–10
Magnesium mg/dL 0.8–1 4.6–5.0
Total bilirubin mg/dL - 10–15
Phosphorus mg/dL 1.0 8.0–9.0
pH 7.0–7.2 7.6–7.65
pCO2 mm Hg 19–20 67–70

pCO2, partial pressure of carbon dioxide.

REFERENCES

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