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Soonchunhyang Med Sci > Volume 27(2); 2021 > Article
여호와의 증인에 대한 생명의료윤리와 환자혈액관리

ABSTRACT

Jehovah’s Witnesses refuse blood transfusions according to religious beliefs, and for this reason, most hospitals and doctors have refused their treatment. There are more than 100,000 religious people in Korea, but there are few bloodless centers that can receive their treatment. So, the number of Jehovah’s Witnesses patients visiting bloodless centers in Soonchunhyang University Bucheon Hospital has been increasing every year. Despite this situation, no legal or medical countermeasure has yet been proposed against them. Therefore, I would like to take a bioethical approach based on “principles of biomedical ethics” and introduce “patient blood management” which is currently spreading in advanced medical countries.

서 론

여호와의 증인(Jehovah’s Witnesses)은 1870년대에 미국에서 시작된 기독교 계열의 신흥 종교이다. 해당 종교의 홈페이지(www.jw.org)에 따르면 전 세계적으로 240개 나라에서 860만 명 이상이며 국내에도 10만 명 이상이 존재하는 것으로 보고하였다. 이들이 사회적으로 관심을 받았던 이유는 종교적인 신념에 의한 병역거부이며, 의료적으로 문제가 되는 이유는 수혈을 거부하기 때문이다. 병역거부의 경우 과거에는 재판을 통해 실형을 선고받고 징역처분 이외에 다른 대안이 없었으나 최근에는 대체복무형태로 이러한 문제가 해결되고 있다. 또한 2018년 6월에는 헌법재판소에서 양심적 병역거부에 따른 현행법상 대체복무제의 불완전성을 지적, 헌법불합치 결론을 내렸고, 같은 해 11월에는 대법원 전원합의체에서도 양심적 병역거부가 입영을 거부할 수 있는 정당한 사유라고 인정하는 등 이들에 대한 사회적 문제들은 이슈화되고 그 대책이 마련되고 있다.
하지만 의료적인 측면에서는 아직도 국가적인 법이나 규정이 전혀 논의되고 있지 않은 상태이다. 1986년 부천세종병원이 무수혈센터를 처음 만든 이후 현재 전국에 약 15개 정도의 대학병원과 몇몇 중소병원급에서 자발적으로 무수혈센터가 운영되고 있다. 하지만 다양한 진료과에 다수의 의사가 참여하고 있는 상황은 아니며, 또한 심한 빈혈 및 대량출혈이 있는 환자에서 수혈 없이 치료할 수 있는 명확한 치료법이 존재하는 것도 아니다. 그럼에도 이러한 종교를 가지는 환자에게 의료진의 어떠한 설명으로도 수혈동의를 받는 것은 거의 불가능하며 그사이 이러한 환자의 수는 매년 증가하고 있다.
이에 따라 이제는 이러한 문제에 대해 법적인 기준 확립, 의료계의 대안제시 및 보건당국의 지원이 필요하다고 생각되며, 의료윤리적인 측면에서 Beauchamp와 Childress [1]가 발표한 “생명의료윤리학의 원칙(principles of biomedical ethics)”을 중심으로 이러한 문제에 대해 접근해보고자 하며, 이에 대한 대안으로 환자혈액관리(patient blood management)에 대해 알아보고자 한다.

생명의료윤리학의 원칙의 4가지 원칙과 무수혈환자

1. 자율성 존중의 원칙

자율성 존중의 원칙(principle of respect for autonomy)은 환자의 자율적 의사를 최대한 존중해야 한다는 원칙이다. 의사가 환자를 일방적으로 치료하는 것이 아니라 환자 스스로가 자신의 일을 결정할 자율권을 지니므로 그것이 타인에게 피해를 주지 않는 이상 누구도 그 권리를 침해할 수 없고 환자의 자율적 의사에 따라 진료행위를 해야 한다는 것이다.
여호와의 증인 환자들은 수술을 시행하기 전 특수한 동의서를 통해 본인의 수혈거부의사를 명확히 표현한다[2,3]. 이는 스스로의 자율적 결정이므로 의료진이 이를 무시하고 일방적인 치료결정, 즉 수혈을 강요한다거나 이를 거부 시 치료를 중단하고 환자를 방치한다면 옳은 것이 아니라는 해석이 될 수 있다. 환자는 전문적인 의료 정보가 부족하므로 자신들의 신념을 위한 수혈거부라는 선택 외에는 다른 탈출구를 찾기 어렵다. 이에 의사는 치료중단이라는 극단적인 상황에 놓인 이러한 환자에게 본인의 전문적인 지식을 통해 최선의 방법을 제공하여 환자의 자율의지가 존중받을 수 있도록 노력해야 한다.

2. 악행금지의 원칙

의사는 환자에게 해악을 입히거나 환자의 상태를 악화시키는 데에 의술을 사용하지 말아야 하며, 의료행위에서의 악행은 신체적 혹은 심리적 훼손을 의미한다. 의료행위로 인해 부정적 결과가 발생할 수 있음에도 불구하고 좋은 결과를 얻기 위해 시행되는 의료행위는 도덕적으로 정당하다고 판단하는 이중 결과의 원리(principle of double effects)를 적용하기도 한다. 의사로서 하지 말아야 하는 금기사항을 무시한 채로 처방을 하거나 시술을 하는 것은 악행이며, 예를 들어, 고가의 검사나 약물을 본인의 이익과 실적만을 위해 환자에게 무리하게 진행하거나, 생명윤리 및 안전에 관한 법을 지키지 않고 배아세포를 연구한다면 이는 악행금지의 원칙(nonmaleficence)을 위해하고 있는 것이다. 또한 지식습득을 게을리하여 환자에게 반드시 필요하거나 해야만 하는 시술 또는 처방을 하지 않았을 때도 역시 악행을 행한 것으로 판단된다.
심한 빈혈이 있거나 수술 중 출혈이 발생하면 의료진은 당연히 수혈을 고려하게 된다. 하지만 수혈은 100% 안전한 방법이 아니며 다른 사람의 혈액이 몸 안으로 들어오는 것이기 때문에 장기이식과 동일하게 접근해야 하며 수혈과 연관된 합병증과 사망률은 다양한 형태로 지속적으로 증가하고 있다[4-6]. 물론 혈액은 한정적이고 귀중한 자원이며 국가적인 통제하에 혈액은행을 통해 안전하게 관리 및 공급되고 있으며, 무엇보다도 수혈치료를 완전히 대체할 방법이 아직은 없다. 이러한 수혈의 모순적인 문제를 개선하기 위해 최근에는 미국과 유럽 및 호주 등 의료 선진국에서 수혈이 환자 중심으로 진행되어야 한다는 인식과 함께 단순한 수혈 줄이기가 아닌 환자의 건강에 중심을 두는 개념의 환자혈액관리(patient blood management)가 도입되고 있다[7-10]. 즉 무분별한 과거의 수혈방식과 기준이 아닌 최소한의 효율적인 수혈을 통해 혈액수급 안정화 및 수혈로 인한 위험을 줄이는 방향으로 추세가 변화하고 있다.
이러한 변화에 대응하지 못하고 최신의 수혈치료에 대한 지식이나 기술을 습득하는데 태만하고 환자에 대해 깊은 고민 없이 부적정한 수혈을 시행하여 예측하지 못한 합병증이 발생한다면, 그 의료행위는 환자의 상태를 악화시키는 악행을 행한 것일 수 있다고 판단된다.

3. 선행의 원칙

의사는 환자의 질병을 치료하고 건강을 회복시키도록 최선을 다해야 하며, 선행의 원칙(beneficence)은 해악의 예방과 제거 및 선의 실행을 요구하는 적극적인 의미를 말한다. 이는 부모가 자식의 행복을 위해 좋은 것을 권유하는 온정적 간섭주의(paternalism)와 연관된다. 다만 이러한 선행의 원칙은 자율성 존중의 원칙과 상충된다는 문제가 있으며, 흔히 대표적으로 안락사 문제와 연명치료중단 등이 이에 해당된다[11,12].
과거 일부 의사들의 경우 수혈을 거부한 환자의 자발적 결정은 무시하고 생명을 살리는 좋은 선행을 한 것으로 임의로 판단하여 비밀스럽게 수혈을 시행한 경우도 있었는데, 이는 절대 선행이 될 수 없다. 물론 환자의 자기 결정권만이 최고의 가치이며 이것이 무조건 보장되어야 하는 것은 아니지만 우리가 절대적이라고 생각했던 기준이 늘 변화될 수 있다. 최근 전 세계가 경험하고 있는 코로나바이러스19 감염증에 의한 팬데믹 상황을 통해 드러난 것은 생명의 존엄성을 지키기 위한 많은 의료-사회적 노력이 필요하다는 점과 백신접종 부족 및 접종거부 같은 의사결정의 과정이 매우 복잡해지고 있다는 점이다[13,14]. 수혈에 있어서도 마찬가지이며 여러 가지 이유로 수혈을 최소화하고 효율적으로 운용하기 위해 많은 나라에서 다양한 연구가 보고되고 있다. 그 결과로 전통적인 자유수혈보다 환자혈액관리를 활용한 제한수혈에서 더 좋은 결과를 보이거나 두 방법 간에 의미 있는 차이점이 없다고 보고되고 있다[15-17].
그러므로 환자의 치료를 결정하는 데에 있어서 더 효과적이고 합리적인 의학적 방법을 찾기 위한 노력은 반드시 필요하며, 무엇보다도 환자의 입장에서 신체적 고통뿐만 아니라 소외감, 죽움에 대한 공포, 불안 같은 정신적인 고통을 받는 그 마음까지 헤아리는 치료가 포함되어야 진정한 최선의 선행을 한 것이라고 판단된다.

4. 정의의 원칙

모든 의료자원은 정의롭게 공정하게 적용되어야 하며 의료자원은 한정되어 있기 때문에 이를 분배하는 데에는 정의가 요구된다. 분배는 성과, 능력, 노력, 필요 등의 네 가지 기준이 고려되어야 하며 이를 바탕으로 상황에 따라 기준에 맞추어 우선순위를 결정해야 한다. 예를 들면, 코로나바이러스19 감염증에 의한 팬데믹으로 중환자 수가 증가하는 것에 반하여 병실이 부족한 상황이거나, 전체 인구에 비해 부족한 양의 백신이 확보된 이번 상황에서 누구에게 어떠한 기준과 순서로 치료를 시행해야 할 것인지는 어려운 문제였으며 비극적이지만 조금이라도 더 나은 결정을 내리기 위해 더 많은 사회적 합의와 노력이 필요함을 깨닫게 하였다[18-21]. 이러한 관점에서 여호와의 증인 환자들에 대해서도 이제는 더 많은 사회적 합의와 노력이 필요하다. 현재 여호와의 증인 환자들은 해당 종교의 교섭위원회와 전원 받는 병원 간에 합의와 협조를 통해 가까운 무수혈센터로 이송되고 있다. 하지만 전국적으로 무수혈센터를 운영하는 전문병원의 수는 많지 않으며 이마저도 운영에 어려움을 겪고 있는 것이 현실이다. 이 같은 상황을 해결하기 위해서는 많은 분야에서 다각적인 노력이 필요하며, 특히 정의의 원칙(social justice)에 따른 의료자원의 공정하고 효과적인 분배가 반영된 접근이 필요하다.

병원 내 무수혈환자 현황

2001년 무수혈센터를 개소한 후 병원을 방문하는 환자의 수는 지속적으로 증가하고 있으며 지난 5년간 무수혈환자의 입원, 외래 및 전신마취 현황은 Table 1과 같다.

대 안

수혈은 현재까지는 생명을 구하는 훌륭한 치료법 중 하나이며 혈액을 안전하고 안정적으로 공급하기 위해 각 나라마다 수혈가이드라인을 정하여 이에 대한 치료기준을 제시하고 있으며 우리나라도 질병관리본부와 대한수혈학회에서 공동으로 이에 적합한 기준을 정하고 있다.

제4판 수혈가이드라인, 2016년 개정: 혈색소(hemoglobin, Hb)를 기준으로

  • Hb >10 g/dL: 수혈이 대부분 불필요

  • Hb 7–10 g/dL: 수혈 결정은 부적절한 산소화와 관련된 위험요인(실혈 속도, 심호흡기계 능력, 산소 소비, 관상동맥질환 등)과 전신/주요 장기의 산소 공급 적정성 지표를 고려

  • Hb <7 g/dL: 수혈이 대부분 필요. 안정된 상태이면 수혈 후 Hb를 재평가하여 수혈추가 여부를 결정한다. 그러나 만성빈혈에서 전신상태가 양호한 경우 혹은 건강하고 젊은 급성빈혈 환자는 Hb <7 g/dL 미만을 수혈기준으로 삼을 수도 있다.

하지만 문제점은 Hb 수치가 7 g/dL 미만으로, 수혈가이드라인 기준으로는 수혈이 필요하지만 강력히 수혈을 거부하는 특정 종교의 환자가 전 세계적으로 존재하고 있으며 국내에도 10만 명이나 되는 예비환자가 존재한다는 것이며, 그럼에도 이러한 환자에 대해 의료진이 어떻게 치료방법을 결정해야 하는지에 대한 그 기준이 아직도 없다는 점이다. 미국 마취과학회에서 2015년 발표한 practice guidelines for perioperative blood management에 의하면 제한적 수혈전략(Hb 7–8 g/dL)과 자율적 수혈전략(Hb 9–10 g/dL)에 대해 비교하기 위해 31개의 무작위 임상시험(12,587명 대상)을 메타분석한 결과, 제한적 수혈전략이 자율적 수혈전략에 비해 30일 사망률, 심근경색, 뇌혈관질환, 재출혈, 폐렴, 혈전색전증 같은 유해한 임상적 결과가 높지 않았고, 제한적 전략이 대부분의 임상상황에서 안전하다고 보고하였다[22]. 또한 혈역학적 안정된 성인 입원환자에서 Hb 10 g/dL일 때 수혈을 시작하는 자율적 수혈전략보다는 Hb 7 g/dL까지 수혈을 시작하지 않는 제한적 수혈전략을 추천하였으며, 정형외과나 심장수술, 기존의 심혈관질환 환자는 Hb 8 g/dL 기준으로 제한적 수혈전략을 권고하였다. 이에 국내에서도 외국의 의료환경과는 다른 국내의 상황을 고려하여 우리나라의 실정에 적합한 주술기 적혈구 수혈과 관련된 진료지침을 보고하였다[23].
이처럼 현재 해외의 많은 의료선진국에서 특정 종교에만 해당되는 치료법이 아닌, 수혈을 최소화하고 혈액을 효율적으로 관리하려는 연구가 활발히 진행되고 있으며 그 중심에는 환자혈액관리가 있다[24]. 이를 통해 수혈거부를 하는 환자를 대하는 의사들에게 의료진이 그들의 신념을 이해하거나 동의할 필요는 전혀 없으나 빈혈치료 시 도움이 될 수 있으며 이와 같은 새로운 시도를 통해 의료진의 부담을 줄여 이러한 무수혈 환자를 더욱 신속하고 안전하게 전문적인 치료가 가능하도록 할 수 있다.
환자혈액관리는 기존에 없었던 새로운 기술도, 접근하기 어려운 특별한 지식도 절대 아니며 환자 중심의 다학제 진료를 통해 내외과적 분야의 기존의 지식으로 최적화된 의료결과를 산출하는 것이다. 환자혈액관리의 기본적인 개념은 Table 2에 정리하였다.
순천향대학교 부천병원 무수혈센터에서도 이러한 환자혈액관리에 근거하여 자체적인 무수혈 프로토콜을 완성하였으며, 이를 바탕으로 여호와의 증인 환자 치료 시에 활용하고 있다(Appendix 1).

결 론

한국은 대한민국헌법 제20조 제1항에 따라 종교의 자유가 법으로 보장되어 있는 나라이며, 또한 헌법 제10조에 명시되어 보장되는 자기결정권에 의해 생명과 신체에 대한 자신의 선택이 존중받도록 되어 있다. 누구나 스스로 자신의 생명과 신체에 행해지는 의료행위에 대해 결정할 수 있는 권한이 있어야 하며, 의학적으로 치료가 필요성에만 근거하여, 국가는 물론 어떤 의사도 환자에 대하여 치료를 강제할 수는 없다. 하지만 의료인 또한 환자의 생명 및 건강 보호를 위해 의료인이 최선의 진료를 할 수 있는 환경을 보장받을 권리와 본인이 전문분야가 아닌 진료가 필요한 경우이거나 의학적으로 부적절한 의료행위를 요구하는 경우 진료를 거부할 권리 역시 의료법에 의해 보장되어 있다. 이러한 이해가 상충되는 많은 부분이 존재하기 때문에 여호와의 증인 같은 소외된 환자가 발생하며, 이에 대해서는 종교적, 의료적, 사회적으로 서로 많은 협의와 노력이 매우 절실한 부분이다.
과거 여호와의 증인 환자 치료 시 알부민이나 응고인자 치료는 절대적으로 거부되었으나 현재는 많은 이들의 노력으로 대부분 치료로 받아들여지고 있다. 이처럼 해당 종교단체에서도 원칙적인 주장만 의료인에게 강요하기보다는 더 많은 종교적 연구와 논의가 있어야 할 것으로 판단되며, 이를 통해 매우 빠르게 발전하고 있는 최신의 의료기술이 이러한 여호와의 증인 환자들에게 활용될 수 있도록 종교단체의 적극적인 노력과 변화가 필요해 보인다. 또한 의료소송이 난무하는 현재 국내상황에서 여호와의 증인 치료에 대한 법적인 기준이 아직도 명확하지 않아 의료분쟁과 손해배상이 발생하고 있어 이들을 대하는 의료진들은 소극적이고 회피할 수밖에 없다. 따라서 여호와의 증인 환자들에 대해 의료인의 자발적인 선행으로만 해결하기에는 한계가 있으며 관련 기관을 통한 신속한 법적인 기준과 근거가 마련되고 제도적인 뒷받침과 경제적 지원이 있어야 이들의 불필요한 희생을 최소화할 수 있다.
또한 현재 전 세계적으로 코로나바이러스감염병에 의한 팬데믹으로 혈액수급에 위기가 문제가 되고 있으며[25,26], 국내의 경우는 인구노령화, 출산율 감소까지 더하여 매우 심각한 혈액수급 위기상황이 발생되고 있다[27,28]. 이러한 예측 불가능한 혈액공급 위기에 대비하는 방법에서도 환자혈액관리가 그 해답이 될 수 있다. 물론 모든 의사와 병원이 수혈치료를 하지 않고 더 많은 인력과 치료기간이 요구되는 환자혈액관리만을 시행하는 것을 의미하는 것은 절대 아니며 이는 현실적으로도 불가능하다. 다만 이제는 혈액수급의 위기까지 예상되는 특별한 상황에서 아직까지도 수혈에만 의존하는 일부 의료진의 인식에 변화가 필요하며, 더 효율적인 수혈지침, 제도화 및 관리감독, 인센티브 도입, 대체재 급여화, 수혈관리실의 의무화 등을 더 늦기 전에 준비해야 한다.
이번 Beauchamp와 Childress [1]가 발표한 생명의료윤리학의 원칙을 바탕으로 수혈을 거부하는 여호와의 증인 환자에 대해 의료윤리적인 측면에서 접근해보았다. 치료기준에서 소외되어 있는 여호와의 증인 환자들에 대해 이제는 많은 논의와 대책이 필요할 것으로 판단되며, 이와는 별개로 국내의 혈액수급위기에 대처하기 방안으로 더 많은 병원에서 수혈을 최소화하고 혈액을 효과적으로 사용 가능한 환자혈액관리가 적극적으로 시행되어야 하며, 이에 대한 의료계와 보건당국의 연구와 지원이 필요하다고 생각한다.

Table 1.
The numbers of general anesthesia, outpatient, and admission of Jehovah’s Witnesses who visited at Soonchunhyang University Bucheon Hospital in the last 5 years
Year No. of general anesthesia Outpatient (persons) Admissions (persons)
2015 211 8,357 663
2016 212 8,664 732
2017 233 8,603 804
2018 202 8,773 796
2019 233 9,307 963
Table 2.
The basic concept of patient blood management
Basic concept Contents
Minimize blood loss - Cell salvage
- Acute hypervolemic hemodilution
- Intervention
- Permissive hypotension
Optimize anemia tolerance - O2 delivery
- Extracorporeal membrane oxygenation
- Hyperbaric therapy
- Minimize O2 uptake and metabolic demand (e.g., sedation)
Enhance hemoglobin and red blood cell production - Recombinant erythropoietin
- Iron sucrose
- Vitamin B12, folate
Correct coagulation defects & promote hemostasis - Prothrombin complex concentrates
- Tranexamic acid
- Desmopressin
- Fibrinogen concentrate
- Recombinant factor VIIa

REFERENCES

1. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. New York (NY): Oxford University Press; 1979.

2. Ridley DT. Jehovah’s Witnesses’ refusal of blood: obedience to scripture and religious conscience. J Med Ethics 1999;25: 469-72.
crossref pmid pmc
3. Hoffman A. Jehovah’s Witness parents’ refusal of blood transfusions: ethical considerations for psychologists. J Health Psychol 2016;21: 1556-65.
crossref pmid
4. Vlaar AP, Juffermans NP. Transfusion-related acute lung injury: a clinical review. Lancet 2013;382: 984-94.
crossref pmid
5. Glance LG, Dick AW, Mukamel DB, Fleming FJ, Zollo RA, Wissler R, et al. Association between intraoperative blood transfusion and mortality and morbidity in patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 2011;114: 283-92.
crossref pmid
6. Ainley LI, Hewitt PE. Haematology patients and the risk of transfusion transmitted infection. Br J Haematol 2018;180: 473-83.
crossref pmid
7. Munoz M, Stensballe J, Ducloy-Bouthors AS, Bonnet MP, De Robertis E, Fornet I, et al. Patient blood management in obstetrics: prevention and treatment of postpartum haemorrhage: a NATA consensus statement. Blood Transfus 2019;17: 112-36.
pmid pmc
8. Shander A, Goobie SM, Warner MA, Aapro M, Bisbe E, Perez-Calatayud AA, et al. Essential role of patient blood management in a pandemic: a call for action. Anesth Analg 2020;131: 74-85.
crossref pmid
9. Thomson A, Farmer S, Hofmann A, Isbister J, Shander A. Patient blood management: a new paradigm for transfusion medicine. ? ISBT Sci Ser 2009;4: 423-35.
pmid pmc
10. Shander A, Van Aken H, Colomina MJ, Gombotz H, Hofmann A, Krauspe R, et al. Patient blood management in Europe. Br J Anaesth 2012;109: 55-68.
crossref pmid pmc
11. Bernheim JL, Distelmans W, Mullie A, Ashby MA. Questions and answers on the Belgian model of integral end-of-life care: experiment? prototype?: “eu-euthanasia”: the close historical, and evidently synergistic, relationship between palliative care and euthanasia in Belgium: an interview with a doctor involved in the early development of both and two of his successors. J Bioeth Inq 2014;11: 507-29.
pmid pmc
12. Yun YH, Kim KN, Sim JA, Yoo SH, Kim M, Kim YA, et al. Comparison of attitudes towards five end-of-life care interventions (active pain control, withdrawal of futile life-sustaining treatment, passive euthanasia, active euthanasia and physician-assisted suicide): a multicentred cross-sectional survey of Korean patients with cancer, their family caregivers, physicians and the general Korean population. BMJ Open 2018;8: e020519.
crossref pmid pmc
13. Nehal KR, Steendam LM, Campos Ponce M, van der Hoeven M, Smit G. Worldwide vaccination willingness for COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Vaccines (Basel) 2021;9: 1071.
crossref pmid pmc
14. Iguacel I, Luna Maldonado A, Luna Ruiz-Cabello A, Samatan E, Alarcon J, Angeles Orte M, et al. Attitudes of healthcare professionals and general population toward vaccines and the intention to be vaccinated against COVID-19 in Spain. Front Public Health 2021;9: 739003.
crossref pmid pmc
15. Zhang W, Zheng Y, Yu K, Gu J. Liberal transfusion versus restrictive transfusion and outcomes in critically ill adults: a meta-analysis. Transfus Med Hemother 2021;48: 60-8.
crossref pmid
16. Mazer CD, Whitlock RP, Fergusson DA, Hall J, Belley-Cote E, Connolly K, et al. Restrictive or liberal red-cell transfusion for cardiac surgery. N Engl J Med 2017;377: 2133-44.
crossref pmid
17. Odutayo A, Desborough MJ, Trivella M, Stanley AJ, Doree C, Collins GS, et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2: 354-60.
crossref pmid
18. Nichol AA, Mermin-Bunnell KM. The ethics of COVID-19 vaccine distribution. J Public Health Policy 2021;42: 514-7.
crossref pmid
19. Binagwaho A, Mathewos K, Davis S. Time for the ethical management of COVID-19 vaccines. Lancet Glob Health 2021;9: e1169-71.
crossref pmid pmc
20. Donkers MA, Gilissen V, Candel M, van Dijk NM, Kling H, Heijnen-Panis R, et al. Moral distress and ethical climate in intensive care medicine during COVID-19: a nationwide study. BMC Med Ethics 2021;22: 73.
crossref pmid pmc
21. Baumrucker SJ, Carter G, Adkins RW, Perkins C, Stolick M, VandeKieft G. Ethics roundtable: distribution of critical care resources in the setting of a COVID-19 surge. Am J Hosp Palliat Care 2020;37: 1096-101.
crossref pmid
22. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology 2015;122: 241-75.
pmid
23. Koo BN, Kwon MA, Kim SH, Kim JY, Moon YJ, Park SY, et al. Korean clinical practice guideline for perioperative red blood cell transfusion from Korean Society of Anesthesiologists. Korean J Anesthesiol 2019;72: 91-118.
crossref pmid
24. Emmert MY, Salzberg SP, Theusinger OM, Felix C, Plass A, Hoerstrup SP, et al. How good patient blood management leads to excellent outcomes in Jehovah’s Witness patients undergoing cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12: 183-8.
crossref pmid
25. Riley W, Love K, McCullough J. Public policy impact of the COVID-19 pandemic on blood supply in the United States. Am J Public Health 2021;111: 860-6.
crossref pmid
26. Stanworth SJ, New HV, Apelseth TO, Brunskill S, Cardigan R, Doree C, et al. Effects of the COVID-19 pandemic on supply and use of blood for transfusion. Lancet Haematol 2020;7: e756-64.
crossref pmid pmc
27. Lim YA, Seo DH, Hwang YS. How does COVID19 affect blood transfusion and blood management? Korean J Blood Transfus 2020;31: 1-4.
crossref
28. Kim MH. COVID-19 and transfusion blood. Korean J Blood Transfus 2020;31: 61-6.
crossref

Appendices

Appendix 1.
Soonchunhyang University Bucheon Hospital protocol for bloodless treatment. rHuEPO, recombinant human erythropoietin; U, unit; SQ, subcutaneous; IV, intravenous; SC, subcutaneous; Hb, hemoglobin; PO, oral; IM, intramuscular.
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