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Soonchunhyang Med Sci > Volume 24(1); 2018 > Article
호중구 감소증의 과거력이 있는 소아에게 발생한 Achromobacter xylosoxidans 균혈증 1예

ABSTRACT

Achromobacter xylosoxidans is a non-fermentative, aerobic, oxidase, and catalase-positive Gram-negative rod similar to Pseudomonas species. This organism colonizes aquatic environments and can cause nosocomial infections, especially in patients with immune deficiency such as human immunodeficiency virus infection, cancer, cystic fibrosis, neutropenia, and immunoglobulin M deficiency. Infections are found as bacteremia, pneumonia, meningitis, urinary tract infection, abscess formation, and osteomyelitis. It is known that most effective antibiotics are piperacillin/tazobactam, meropenem, and trimethoprim/sulfamethoxazol. But there is no optimal antibiotic therapy so far. We present a case of Achromobacter xylosoxidans bacteremia in a 13-month-old Korean girl who had past history of neutropenia.

서 론

Achromobacter xylosoxidans (A. xylosoxidans)는 그람음성간균으로, Achromobacter 종에 속하며 수분이 많은 환경인 가습기의 물속, 수액 등에서 발견된다[1]. 이 균은 호기성이며, 옥시다아제 양성, 카탈라아제 양성의 특성을 가지고, 주모성의 편모를 이용해 움직일 수 있다[2]. 주로 면역저하자에게 중요한 병원체로 인식되며 균혈증, 폐렴, 수막염, 요로감염, 농양, 골수염 등 다양한 감염을 일으킬 수 있다[1]. 이러한 감염들은 종종 원내 감염의 형태로 발생한다[3]. A. xylosoxidans 감염은 실제 임상에서 흔하지 않은 증례이며 현재까지 정립된 최적의 항생제 요법은 명확하지 않다[3]. 저자들은 호중구 감소증의 과거력이 있는 소아에게 입원기간 중 A. xylosoxidans 균혈증이 발생했던 증례를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

내원 2개월 전에 왼쪽 뺨의 견교상으로 성형외과에서 입원 치료하였던 과거력이 있는 13개월 여자 환자가 내원 2일 전 시작된 발열과 식이량 감소, 내원 1일 전 시작된 5차례의 구토증상으로 입원하였다. 환자는 성형외과 입원 중 호중구 감소증(백혈구 8,190/mm3, 호중구분획 1%, 절대호중구 140/mm3)이 있어 이후 소아과 외래를 통하여 추적관찰하고 있었다.
입원 시 환자는 주 증상인 발열 이외에도 간헐적인 기침을 하였으며 입원 당시 측정한 체온은 39.4°C였고 그 외 생징후는 정상적이었다. 신체진찰에서는 인두 발적 및 삼출물을 동반한 편도 비대소견이 있었고 림프절 비대나 피부 발진, 복부 종괴는 관찰되지 않았다. 심음과 폐음은 정상적이었다. 시행한 흉부 단순방사선촬영에서 심장의 경계는 정상이었고 이상 폐 실질 음영 또한 관찰되지 않았다. 혈액검사결과 혈색소 11.9 g/dL, 백혈구 11,080/mm3, 호중구분획 45%, 절대호중구 5,020/mm3, 혈소판 230,000/mm3, C반응성 단백질은 26.16 mg/L (참고범위, 0–5.0 mg/L)였다. 급성 인두편도염 진단하에 ceftriaxone 정주 및 보존적 치료를 시행하였고 입원 후에도 기침은 지속되었으나 구토, 발열증상이 호전을 보였고 입원 시 시행한 혈액배양검사(Bact/Alert 3D, Biomerieux, Durham NC, USA)에서 균이 동정되지 않았다. 항생제 치료 및 보존적 치료를 유지하며 경과 관찰하였다.
입원 5일째 38.8°C의 발열이 다시 발생하였고 평소보다 처지는 모습을 보여 입원 6일째에 혈액배양검사를 포함한 혈액검사를 다시 시행하였다. 당시 체온을 제외한 생징후는 정상적이었다. 시행한 혈액검사결과 혈색소 12.2 g/dL, 백혈구 8,640/mm3, 호중구분획 80%, 절대호중구 6,870/mm3, 혈소판 116,000/mm3, C반응성 단백질 106.26 mg/L, aspartate aminotransferase (AST) 138 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 69 IU/L로 확인되었으며 패혈증 의심하에 항생제를 ceftriaxone에서 ticarcillin, amikacin, clarithromycin으로 변경하였고 면역글로불린을 하루 1 g/kg 정주로 이틀간 사용하였다. 입원 8일째 측정한 체온이 37.8°C로 확인되며 환자는 지속적으로 처지는 모습을 보였고 시행한 혈액검사에서 혈색소 11.4 g/dL, 백혈구 26,850/mm3, 혈소판 98,000/mm3, C반응성 단백질 105.66 mg/L, AST 36 IU/L, ALT 28 IU/L, D-dimer 3.8 μg/mL (참고범위, 0–0.65 μg/mL), fibrin degradation product 13.2 μg/mL (참고범위, 0–2.01 μg/mL)로 확인되었다. 패혈증 및 파종혈관 내 응고를 의심하여 비타민 K 1 mg을 정맥주사하였고, 신선 동결 혈장수혈을 시행하였고, 항생제로 vancomycin을 추가하였다.
입원 9일째 간헐적으로 발생했던 발열증상이 호전되었고 전신 상태가 호전되었으며, 입원 11일째 시행한 혈액검사에서 혈색소 10.1 g/dL, 백혈구 16,920/mm3, 호중구분획 45.9%, 절대호중구 7,770/mm3, 혈소판 78,000/mm3, C반응성 단백질 47.49 mg/L, AST 35 IU/L, ALT 21 IU/L가 확인되어 amikacin 투여를 중단하고 ticarcillin, vancomycin, clarithromycin를 유지하였다. 입원 11일째 시행한 혈액배양검사(Bact/Alert 3D, Biomerieux) 중간 보고에서 세균이 검출되지 않았고 발열 및 처지는 증상이 호전되어 입원 14일째에 퇴원하였다. 퇴원 후 외래에서, 발열이 다시 시작되었던 입원 6일째에 시행한 혈액배양검사(Bact/Alert 3D, Biomerieux)에서 A. xylosoxidans가 동정되었다. 퇴원 직전에 시행한 혈액배양검사에서는 세균이 최종 검출되지 않았다. 동정된 균의 항생제 감수성 결과, 감수성이 있는 항생제는 piperacillin/tazobactam, ceftazidime, meropenem, colistin, minocycline, levofloxacin 및 trimethoprim/sulfamethoxazole이었으며, cefotaxime, aztreonam, gentamicin 및 amikacin 등에는 내성을 보였다. 퇴원 후 3개월이 지나 시행한 혈액검사상 혈색소 12.9 g/dL, 백혈구 12,620/mm3, 호중구분획 27%, 절대호중구 3,510/mm3, 혈소판 357,000/mm3으로 확인되었으며 추가 발열 및 증상 발현 없이 경과가 호전되었다.

고 찰

A. xylosoxidans는 호기성의 유동성의 그람음성간균으로 Pseudomonas 종과 비슷하지만 주모성 편모가 있어 구분할 수 있다[2]. 이 균은 1971년 Yabuuchi와 Ohyama [4]에 의해 만성삼출성중이염 환자에서 처음 검출되어 보고되었다. 감염은 균혈증, 폐렴, 수막염, 요로감염, 농양, 골수염 등으로 나타날 수 있다[1]. A. xylosoxidans는 균혈증의 매우 드문 원인이며 gram negative bacteremia 환자를 대상으로 한 원인균을 규명한 몇몇의 대규모 연구들에서 A. xylosoxidans이 원인균이었던 증례는 한 건도 발견되지 않았다[1]. 또 다른 연구들에서는 Achromobacter나 Alcaligenes 균주에 의한 감염이 전체 증례의 2% 미만으로 발견되었다[1].
해외의 경우 Dworzack 등[5]은 A. xylosoxidans에 의한 폐렴의 증례를 발표하였고, 이 환자는 면역글로불린 M 결핍자였다. 또한 Edwards 등[6]은 낭성섬유증 환자에서 A. xylosoxidans의 병원체로서의 중요성을 보고하였다. 국내의 경우 Oh 등[7]은 복막 투석 환자에서 A. xylosoxidans에 의한 복막염을 보고한 바 있다.
A. xylosoxidans에 대하여 아직 정립된 항생제 요법은 없으나 광범위 항생제 요법이 추천되고 있으며, 항생제 감수성에 대한 많은 연구가 있었다. 2015년에 시행한 Abbott와 Peleg [8]의 연구결과에 따르면 piperacillin/tazobactam, meropenem, trimethoprim/sulfamethoxazole이 가장 효과적이었으며, tetracyclin은 다양한 반응성을 보였고, aminoglycoside, fluoroquinolone, aztreonam은 반응성이 매우 낮았다.
본 증례보고의 환자는 호중구 감소증의 과거력이 있는 환자로(Table 1), 입원치료 중에 새롭게 발생한 발열에 대해 시행한 혈액배양검사에서 우연히 A. xylosoxidans가 발견된 경우이다. 환자의 혈액배양에서 A. xylosoxidans가 확인되었을 당시의 호중구 수는 정상범위에 속해 면역저하자에서 발생한 A. xylosoxidans 균혈증으로 보기에는 이견의 여지가 있을 수 있다. 하지만 정상범위의 호중구 수를 나타낸 혈액 검체 채취 시점이 발열 이후였다는 점을 감안할 때, 환자의 면역저하 가능성을 배제할 수는 없었다.
동정된 균에서는 여러 연구와 마찬가지로 piperacillin/tazobactam, meropenem, trimethoprim/sulfamethoxazol에 감수성이 있는 것으로 확인되었고, aminoglycoside 계열 항생제인 gentamicin, amikacin 등에는 감수성이 떨어지는 것으로 확인되었으나, fluoroquinolone 계열 항생제인 levofloxacin에 대해서는 감수성이 좋은 것으로 나타났다(Table 2). 본 증례의 경우 균 동정을 확인하기 전에 ceftriaxone, amikacin, ticarcillin, clarithromycin, vancomycin을 사용하였으며 균배양검사 확인 전에 치료는 종료되었다.
본 증례보고는 소아에서 발생한 A. xylosoxidans 균혈증의 첫 국내 보고이며 소아에서 발생한 A. xylosoxidans 감염의 치료에 참고가 될 수 있다는 점에서 의미가 있다. 또한 소아에게서 발열증상이 있을 경우 혈액배양검사 및 동정된 균에 대한 항생제 감수성 검사 시행의 중요성을 상기시킬 수 있다. 본 증례에서는 정확한 감염 경로의 확인이 어려웠으나 입원 중 임상양상의 갑작스러운 악화를 보였다는 점을 고려할 때 수액을 포함한 정맥주사 경로를 통한 원내 감염의 가능성을 생각할 수 있으며 이를 통해 소아 원내 감염관리의 중요성도 환기할 수 있는 증례이다. 추후 소아에게서 A. xylosoxidans 감염에 대한 추가적인 연구를 통해 A. xylosoxidans 감염의 임상양상과 예후, 적절한 항생제 치료에 대한 고찰이 이루어져야 할 것으로 생각된다.

Table 1.
Clinical course and laboratory findings during hospitalization
Clinical course 2 months before admission Admission day 1 Admission day 5 Admission day 6 Admission day 11
White blood cell count (/mm3) 8,190 11,080 8,640 22,850 11,460
Neutrophil count (/mm3) 140 5,020 6,870 15,230 2,290
Aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase (IU/L) 41/16 50/15 138/69 61/43 x
C-reactive protein (mg/L) x 26.16 106.26 221.24 40.06
Blood culture x Negative x Achromobacter xylosoxidans Negative
Table 2.
Antibiotics sensitivity test
Antibiotics sensitivity test Minimum inhibitory concentration (μg mL-1)
Sensitive
 Piperacillin ≤ 4
 Piperacillin/tazobactam ≤ 4
 Ceftazidime 4
 Meropenem ≤ 0.25
 Levofloxacin 2
 Minocycline ≤ 1
 Colistin 1
 Trimethoprim/sulfamethoxazole ≤ 20
Resistant
 Cefotaxime ≥ 64
 Aztreonam ≥ 64
 Gentamicin ≥ 16
 Amikacin ≥ 64

REFERENCES

1. Duggan JM, Goldstein SJ, Chenoweth CE, Kauffman CA, Bradley SF. Achromobacter xylosoxidans bacteremia: report of four cases and review of the literature. Clin Infect Dis 1996;23: 569-76.
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2. Igra-Siegman Y, Chmel H, Cobbs C. Clinical and laboratory characteristics of Achromobacter xylosoxidans infection. J Clin Microbiol 1980;11: 141-5.
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3. Dai J, Huen AO, Kestenbaum LA, Sarezky MD, Coughlin CC, Yan AC. Achromobacter xylosoxidans bacteremia and cellulitis: a report of a case. Pediatr Dermatol 2015;32. e186-7.

4. Yabuuchi E, Oyama A. Achromobacter xylosoxidans n. sp. from human ear discharge. Jpn J Microbiol 1971;15. 477-81.

5. Dworzack DL, Murray CM, Hodges GR, Barnes WG. Community-acquired bacteremic Achromobacter xylosoxidans type IIIa pneumonia in a patient with idiopathic IgM deficiency. Am J Clin Pathol 1978;70: 712-7.
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6. Edwards BD, Greysson-Wong J, Somayaji R, Waddell B, Whelan FJ, Storey DG, et al. Prevalence and outcomes of Achromobacter species infections in adults with cystic fibrosis: a North American Cohort Study. J Clin Microbiol 2017;55: 2074-85.
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7. Oh TG, Baek JH, Jeong SJ, Chae YT, Ku NS, Chin BS, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis-associated peritonitis caused by Achromobacter xylosoxidans: a case report and comprehensive literature review. Infect Chemother 2011;43: 275-8.
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8. Abbott IJ, Peleg AY. Stenotrophomonas, Achromobacter, and nonmelioid Burkholderia species: antimicrobial resistance and therapeutic strategies. Semin Respir Crit Care Med 2015;36: 99-110.
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