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Soonchunhyang Med Sci > Volume 20(1); 2014 > Article
경흉추부 접합 부위의 뇌척수액 유출에 의한 자발성 두개내 저압 환자에서 요추부 경막외 혈액봉합술에 의한 치료

ABSTRACT

Spontaneous intracranial hypotension is a syndrome caused by cerebrospinal fluid (CSF) leakage from the spinal dural sac. The most common symptom is a postural headache and other clinical symptoms may include nausea, vomiting, photophobia, diplopia, dizziness, and tinnitus. Usually, conservative treatments like hydration, bed rest, and administration of caffeine are recommended first, but epidural blood patch is regarded as the mainstay of treatment in the patients who do not respond to conservative therapy. Epidural blood patch was known that it provides the tamponade and seal of dural sac when performed at the leak site. Our patient was suspected the CSF leakage at cervicothoracic junction, but epidural blood patch was performed in lumbar level and the headache of patient was managed successfully for at least 1 year.

서 론

마취통증의학과 영역에서 체위성 두통은 척추 마취 후 또는 진단 목적으로 경막 천자 후 뇌척수액의 감소로 인해 발생하는 두통으로 잘 알려져 있으며, 치료로 임상증상에 따라 대증요법과 경막외 혈액봉합술이 시행되어 왔었다. 자발성 두개내 저압은 이러한 침습적인 시술이나 척추 수술 및 특별한 외상 없이, 체위성 두통을 주 증상으로 호소하는 질환으로, 두통 외에도 구역, 구토, 현기증, 복시, 눈부심, 경부 강직 등을 호소한다[1]. 증상은 대부분 2-16주내 저절로 호전되는 경우가 많지만, 대증요법으로 효과가 없을 경우 혈액봉합술, 수술적 치료[2] 등 적극적인 처치가 필요한 경우도 있다. 혈액봉합술은 뇌척수액 유출 부위와 인접한 부위에서 시행하여야 좋은 효과를 나타낸다고 알려져 있지만[3,4], 저자들은 경흉추 연결부에서의 뇌척수액 유출로 인한 체위성 두통 환자에서 요추부 혈액봉합술로 만족할 만한 증상 호전을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

본 증례는 43세 여자 환자로, 키 154 cm, 몸무게 56 kg, 특별한 과거 병력이나 약물 복용력이 없는 분으로 내원 2일 전 갑자기 시작된 오심과 두통증상으로 순천향대학교 서울병원 신경과 입원 후에 자발성 두개내 저압 진단하 혈액봉합술을 위해 마취통증의학과로 진료의뢰 되었다. 환자의 초기 주 증상은 10초 이상 앉아 있기 힘들 정도의 두통이었고 언어숫자통증등급(verbal numeric rating scale, VNRS)은 10이었다. 내원 당일 촬영한 뇌 전산화 단층촬영에서 특이소견은 없었고, 입원 2일째부터는 30분 정도 앉아 있으면 VNRS 8-9의 두통이 지속되고, 화장실도 가기 힘들다고 하였다. 내원 3일째 시행한 뇌 자기공명 영상은 정상소견이었으나, 3차원 자기공명척수강 조영술에서 경흉추 접합 부위의 뇌척수액 유출이 의심되는 소견이 발견되었다(Fig. 1). 이후 환자는 대증 치료에 반응하지 않는 지속적인 두통으로 입원 후 7일째 혈액봉합술 시행을 위해 순천향대학교 서울병원 마취통증의학과로 의뢰되었다. 환자를 측와위로한 후 C-arm 유도하에 제3-4 요추부에서 정중 접근법으로 공기를 이용한 저항 소실을 느낀 후 경막외강에 조영제를 주입하였다(Fig. 2). 조영제가 하위 요추부 방향의 경막외강으로 퍼지는 것을 관찰한 후 환자의 혈액 20 mL를 채취하여 천천히 경막외강 내로 주입하였다. 혈액을 15 mL 주입했을 때부터 환자는 허리통증을 호소하였고, 17 mL 주입 시 심한 허리통증을 호소하여 시술을 종료하였다. 심한 허리통증은 시술 직후부터 서서히 감소되었으며, 시술 후 1일째에 VNRS 1-2 정도였다. 시술 당일은 안정을 취하도록 하였고, 시술 후 1일째 환자는 화장실 사용 시 두통이 없어졌고, 30분 정도 앉아 있으면 머리 정수리 쪽에 통증(VNRS 3)이 발생하지만 심하지는 않았다고 하였으며, 누워 있으면 5분 이내에 증상이 호전된다고 하였다. 시술 후 2일째는 2시간 이상 앉아 있으면 목 뒤로 당기는 통증이 있다고 하였다(VNRS 3-4). 환자는 시술 후 5일째 dexibuprofen 처방 후 퇴원하였고, 시술 후 12일째 외래 경과관찰 시 7-8시간 정도 야외 활동 시 머리가 무거운 느낌(VNRS 1-2)이 남아 있지만, 두통이 심하지 않아 약 복용은 하지 않았다고 하여 추가 시술 없이 경과관찰만 하기로 하였다. 혈액봉합술 시행 한 달 후 경과관찰을 위해 외래 내원 시 두통, 허리통증은 호소하지 않았고, 목을 앞으로 숙이면 목 뒤에서 등으로 당기는 통증(VNRS 1-2)이 있다고 하였다. 이후 1년까지 환자는 증상 재발이 없음을 전화로 확인하였다.

고 찰

자발성 두개내 저압은 1938년 Schaltenbrand에 의해 처음 소개되었고, 발병률은 10만 명당 5명 정도이고, 40-50대의 연령과 여성에서 호발하는 것으로 알려져 있다[5]. 주요 증상인 체위성 두통을 일으키는 기전으로는 뇌척수액 유출로 인한 뇌의 하강으로 통증에 민감한 구조들이 견인되면서 발생할 수 있고, 뇌척수액의 감소로 인한 수막 혈관의 보상적 확장으로 발생할 수도 있는 것으로 생각되고 있다[1,6].
진단방법으로는 체위성 두통의 임상증상이 중요하며, 뇌 자기공명 영상, 방사선 동위원소 뇌조 조영술, 전산화 단층촬영 척수강 조영술, 자기공명 척수강 조영술 등이 유용한 검사법으로 여겨지고 있다[7]. 자발성 두개내 저압의 치료는 복대사용, 수액요법, 카페인 등의 대증요법을 먼저 사용해 볼 수 있고 증상이 심할 경우와 대증요법으로 증상 완화가 없을 경우 혈액봉합술이 효과적인 치료방법으로 알려져 있다. 경막외 혈액봉합술은 주입된 혈액에 의해 지주 막하강압이 증가하기 때문에 즉각적인 증상 호전을 가져올 수 있고, 뇌 척수액 유출 부위의 봉합효과로 증상 호전을 지속시키는 것으로 생각되고 있다[1,8]. 그렇기 때문에 혈액봉합술은 가능한 뇌척수액 유출 부위 근처에서 시행했을 때 결과가 좋았다는 보고가 있다[3,4]. 하지만 본 증례의 경우처럼 경흉추 부위의 유출 환자에서 요추부위의 시술로 증상 호전을 보았다는 보고도 있고, 또 혈액을 이용하지 않은 방법으로, Rando와 Fishman [9]이 요추 부위에서 경막외강 내에 카테터를 거치하고, 지속적인 수액 주입을 통해 증상이 호전되었음을 보고하였는데, 이는 비록 재원기간이 길어질 수 있고, 거치된 카테터로 인해 감염의 우려가 있지만, 혈액봉합술시 발생할 수 있는 경막하 혈액 유입과 화학적 뇌막염을 피할 수 있고, 경흉추 부위의 시술로 인한 위험을 줄일 수 있다고 하였다. 그리고 Franzini 등[10]은 체위성 두통이 척추정맥에서 심장으로의 혈액 회수에 의해 발생한다고 병태생리적인 가설을 제안하였다. 그들은 경막외강의 정맥들은 흉요추 연결부를 기준으로 위쪽은 상대정맥, 아래쪽은 하대정맥을 통해서 심장으로 유입되는데, 하대정맥의 경우 기립 시나 보행 시 음압이 초래되어 경막외강에 있는 정맥들이 하대정맥으로의 유입량이 많아지게 되어 경막외 정맥의 혈액량과 경막외강의 압력을 감소시켜 상대적으로 높은 뇌척수액 압력과의 차이로 인해 뇌척수액의 유출량이 많아진다고 주장하였다. 또한 뇌척수액 유출량이 많지 않아 뇌 자기공명 영상, 방사선 동위원소 뇌조 조영술, 전산화 단층촬영 척수강 조영술 등의 영상검사들로 뇌척수액 유출이 확인되지 않는 환자에서도 이러한 가설로 자발적 뇌압감소가 일어날 수 있다고 하였다.
본 증례에서 저자들은 자발성 두개내 저압 환자에서 유출 부위와 관계없는 요추부에서의 혈액봉합술이 환자의 두통을 빠르게 감소시키고 지속적인 효과가 있었음을 알 수 있었다. 비록 자발성 두개내 저압의 자연 경과로 증상이 저절로 호전될 수도 있지만, 본 증례에서의 환자는 증상 발생 후 10일 동안 일상생활에 제한을 받을 정도로 증상 호전이 없었고, 시술 후 즉각적인 증상 호전뿐 아니라 지속적인 효과가 있었던 것을 고려할 때 혈액봉합술이 지속적인 증상 호전을 가져왔다고 생각된다. 이는 혈액봉합술이 뇌척수액 유출 부위를 봉합함으로써 지속적인 증상 호전을 가져온다는 가설만으로는 설명이 부족할 것으로 생각되고, Franzini 등[10]이 주장한 가설처럼 정확한 기전을 알기 위한 연구들이 지속되어야 한다고 생각된다. 또 앞으로 경흉추부 뇌척수액 유출 환자에서 혈액봉합술을 시행할 때 시술로 인한 합병증을 고려한다면 요추부에서 먼저 시행하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.

Fig. 1.
Cerebrospinal fluid leakage on bilateral side of spinal canal at C-T junction level.
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Fig. 2.
The epidural space was confirmed by contrast medium.
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REFERENCES

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2. Witiw CD, Fallah A, Muller PJ, Ginsberg HJ. Surgical treatment of spontaneous intracranial hypotension secondary to degenerative cervical spine pathology: a case report and literature review. Eur Spine J 2012;21 Suppl 4: S422-7.
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3. Hayek SM, Fattouh M, Dews T, Kapural L, Malak O, Mekhail N. Successful treatment of spontaneous cerebrospinal fluid leak headache with fluoroscopically guided epidural blood patch: a report of four cases. Pain Med 2003;4: 373-8.
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4. Min JH, Choi YS, Kim YH, Lee WK, Lee YK, Chai HS, et al. Spontaneous intracranial hypotension treated with CT-guided cervical epidural blood patch: a case report. Korean J Anesthesiol 2007;52: 115-8.
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8. DiGiovanni AJ, Dunbar BS. Epidural injections of autologous blood for postlumbar-puncture headache. Anesth Analg 1970;49: 268-71.
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9. Rando TA, Fishman RA. Spontaneous intracranial hypotension: report of two cases and review of the literature. Neurology 1992;42(3 Pt 1):481-7.
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10. Franzini A, Messina G, Nazzi V, Mea E, Leone M, Chiapparini L, et al. Spontaneous intracranial hypotension syndrome: a novel speculative physiopathological hypothesis and a novel patch method in a series of 28 consecutive patients. J Neurosurg 2010;112: 300-6.
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