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Soonchunhyang Med Sci > Volume 19(2); 2013 > Article
미숙한 신생아에서 발견된 충수돌기 주위 농양

ABSTRACT

Acute appendicitis is a common occurrence in childhood. It is very rare in newborns, so it misses the appropriate diagnosis time. Peritonitis due to perforation of acute appendicitis is the cause of death. We report the case of periappendiceal abscess of female premature baby on the age of 23 weeks and 3 days. The baby has abdominal distension and irritability, and she did not respond to antibiotics and conservative treatment. No abnormal findings were found on simple plain radiography and ultrasonography on the abdomen. The clinical manifestations did not improve in spite of conservative care - antibiotics, nasogastric decompression. So diagnostic laparotomy was done. On operation, panperitonitis was found which may be caused by periappendiceal abscess. After ileocecectomy the patient was recovered and gained weight to 2,050 gram. Appendicitis should be considered in the differential diagnosis for a neonate with abdominal distension and bilious vomiting and needs strong clinical suspicion.

서 론

급성충수돌기염은 소아청소년 및 성인에서 흔한 질환이다. 하지만 신생아에서는 매우 드물게 보고되고 있다. 신생아에서의 충수 돌기는 구조적으로 맹장과 연결된 입구가 크고, 충수돌기의 각도가 크기 때문에 폐쇄가 생기지 않아 발생이 적은 것으로 알려져 있다. 하지만 신생아기에 발생한 급성충수돌기염, 특히 천공된 충수돌기염은 매우 높은 치사율을 보고하고 있다. 신생아 천공의 보고는 매우 적으며, 대부분은 괴사성 소장결장염(necrotizing enterocolitis, NEC)과 같은 다른 질환으로 진단하에 시행된 수술 중에 우연히 발견된다[1,2]. 본 증례보고는 극저체중 미숙아에서 발생한 급성충수돌기 천공과 발생양상에 대해서 논하고자 한다.

증 례

재태기간 23주 3일, 양막파열 및 조산으로 태아의 신체 일부가 분만되어 응급 제왕절개를 시행하였다. 출산 당시 605 g의 극저체중아, Apgar score 2/5로 신생아 집중치료실(neonatal intensive care unit, NICU)에 입원하였다. 환아는 동맥관 개존증이 있어 수액조절 등을 시행하였으나, 호전되지 않아 재원 14일째 동맥관 결찰(patent ductus arteriosus ligation)을 시행하였다.
그 뒤로 보존적 치료로 체중증가를 하던 중 54일째에 복부 팽만과 발열이 나타났으며, 비위배액관에서 담즙정체(bilous residue)가 나타났다. NEC 진단하에 항생제를 사용하였으나, 발열이 지속되며 C reactive protein (CRP)가 증가하여 요추천자를 통해 뇌수막염 감별진단을 시행하였으나, 균배양검사결과는 음성이었다. 발열이 조절되지 않아 복부 초음파를 시행하였으나 특이소견은 없었다.
혈액검사상 백혈구 수 4,730/mm3 (호중구 37.7%), 헤모글로빈 11.6 g/dL, 헤마토크리트 34.9%, 혈소판 수 25만 개/mm3, 총빌리루빈 0.3 mg/dL, CRP은 185.82 mg/L였다. 간과 신장의 기타 혈액검사는 정상이었다. 발열이 호전되지 않은 2일 뒤 복부 골반 초음파를 다시 시도하였으나 장내 공기에 의한 후면음영으로 정확한 관찰은 어려웠다. 하지만 전반적으로 특이소견은 보이지 않았다.
복부와 흉부를 포함한 단순방사선영상은 위와 장내에 공기가 가득한 소견 외에는 다른 소견이 보이지 않았다. 측면상에서도 유리 공기소견은 보이지 않아 NEC에 의한 장천공을 감별진단하였다(Figs. 1, 2)
환아는 NEC 의심하에 수액요법 및 금식요법을 유지하면서 비위배액관을 거치하여 복강 내 감압을 하면서 cefotaxime과 vancomycin, metronidazole을 이용한 항생제 치료를 시작하였다. 항생제 치료에도 불구하고 복부 팽만과 호전이 없어 출생 59일에 수술을 결정하였다.
환아는 진단적 개복술을 시행하였다. 복막염 소견을 확인하였고 병변 부위를 찾던 중 맹장 주변의 농양을 확인하였다. 맹장의 뒷부분에 농양주머니를 확인하였으며 충수돌기주위농양의 소견이었다. 충수돌기의 구조는 괴사되어 정확하게 구별되지 않았으며 충수돌기 입구로 추정되는 부분만 확인할 수 있었다(Fig. 3). 충수돌기 구조의 파괴로 충수돌기절제술이 불가하여 회맹장절제술을 시행하였다(Fig. 4). 이후 회장루와 결장루를 형성 후 수술을 종료하였다.
병변은 병리학적 검사를 통해 급성 괴사성 충수돌기염에 의한 충수돌기주위농양으로 확진되었다. 수술 후 경과는 특이소견 없이 수술 후 5일째 비위관을 통한 식이를 시작하였다. 환아는 건강한 상태로 2,050 g까지 체중이 증가하여 NICU에서 퇴원하였다.

고 찰

급성충수돌기염은 유년기에 흔하게 발생하지만 신생아기에는 매우 드물다. 그렇기 때문에 신생아기에서 진단이 늦는 경우가 많다. 신생아에서의 급성충수돌기 발병률은 0.04%에서 0.2%로 매우 드물며 미숙아에서 조금 더 많은 것으로 알려져 있다[3,4]. 신생아 충수돌기염 발생 시 치사율은 1901년에서 1975년 사이에 78%, 1976년에서 1984년 사이에 33%, 1985년에서 2000년 사이에 28%로 감소 추세이지만 아직 높게 보고되고 있다[5].
유아의 충수돌기는 발생학적으로 충수돌기의 입구가 넓고 유동식을 하기 때문에 폐색이 잘 생기지 않아 급성충수돌기염의 발생률이 낮은 것으로 생각된다[4]. 그렇기에 신생아에서 복부의 문제가 발생해도 급성충수돌기염의 가능성을 생각하기 어렵다. 또한 신생아는 충수돌기염의 증상이 특이적이지 않아 그에 대한 평가하는 것이 매우 어려워 진단이 늦어지는 일이 흔하고, 그 결과 천공 및 복막염 발생이 많아져 치사율이 높다[4,5].
신생아의 급성충수돌기염을 의심할 수 있는 임상증상으로 과민성, 호흡장애, 복부팽만과 같은 증상이나 복막 자극 징후를 보일 수 있다. 또한 음낭의 부종이나 우하복부의 종괴가 만져질 수 있다. 구토 혹은 장마비로 인한 담즙정체(bilous residue), 발열, 백혈구 증가증이 나타날 수 있다[4,6]. 일반 복부 방사선 촬영에서 비정상적인 가스양상이나 공기-액체 경계, 요근 경계 음영의 소실 등이 나타날 수도 있다. 하지만 석회화된 충수돌기결석(appendicolith)은 신생아에서는 발견되지 않는다[4,6].
신생아 충수돌기염에서 천공은 매우 중요한 예후인자이며 천공의 발생률은 매우 높다. 신생아는 충수돌기의 벽이 얇고, 맹장이 아직 커지지 않아 생리적 예비능이 적기 때문이다[7]. 게다가 신생아의 복강은 작고 덜 발달되어 발생한 감염증에 대한 생리적 예비능이 없어 감염이 더 빨리 확산되어 충수돌기의 천공이나 복막염이 발생한 경우는 사망률이 높다.
신생아에서 급성충수돌기 천공을 일으키는 원인으로는 선천성 거대결장증(hirschsprung disease), 태변전증후군(meconium plug syndrome), 낭포성섬유증(cystic fibrosis) 같은 폐쇄성 질환과 괴사성 결장염(necrotizing enterocolitis), 위장염(gastroenteritis)같은 염증성 질환들도 있다. 이러한 이유로 급성충수돌기 천공이 있는 신생아에서 다른 대장질환이 있는지 확인하는 것이 필요하다[8,9].
결론적으로, 신생아에서의 충수돌기염은 흔하지 않기 때문에 가능성이 있는 상태에서는 항상 의심하는 것이 필요하다. 복부 팽만, 담즙성 구토, 과민성 등을 보이는 환아에서 다른 질환을 감별할 수 없을 때는 충수돌기염의 가능성을 갖고 수술적 개복과 같은 적극적 중재가 좋은 예후를 가져 올 수 있을 것이다.

Fig. 1.
Chest and abdomen plain radiograph, post natal 58 days; no abnormal findings. Rt, right.
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Fig. 2.
Abdomen cross table, lateral, post natal 58 day; no free air in abdomen. ABD CROSS LAT, abdomen cross lateral.
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Fig. 3.
Operation finding. Yellow trinage: appendix orifice.
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Fig. 4.
Specimen of periappendiceal abscess. Yellow arrow, ileum; blue arrow, ascending colon; green arrow, necrotizing appendix.
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REFERENCES

1. Bannister SL, Wong AL, Leung AK. Acute appendicitis in an incarcerated inguinal hernia. J Natl Med Assoc 2001;93: 487-9.
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2. Jancelewicz T, Kim G, Miniati D. Neonatal appendicitis: a new look at an old zebra. J Pediatr Surg 2008;43: e1-5.
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3. Stiefel D, Stallmach T, Sacher P. Acute appendicitis in neonates: complication or morbus sui generis? Pediatr Surg Int 1998;14: 122-3.
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4. Karaman A, Cavusoglu YH, Karaman I, Cakmak O. Seven cases of neonatal appendicitis with a review of the English language literature of the last century. Pediatr Surg Int 2003;19: 707-9.
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5. Khan RA, Menon P, Rao KL. Beware of neonatal appendicitis. J Indian Assoc Pediatr Surg 2010;15: 67-9.
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6. Karunakara BP, Ananda Babu MN, Maiya PP, Rijwani A, Sunil I. Appendicitis with perforartion in a neonate. Indian J Pediatr 2004;71: 355-6.
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7. Ruff ME, Southgate WM, Wood BP. Radiological case of the month. Neonatal appendicitis with perforation. Am J Dis Child 1991;145: 111-2.
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8. Arliss J, Holgersen LO. Neonatal appendiceal perforation and Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1990;25: 694-5.
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9. Sarioglu A, Tanyel FC, Buyukpamukcu N, Hicsonmez A. Appendiceal perforation: a potentially lethal initial mode of presentation of Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1997;32: 123-4.
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