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Soonchunhyang Med Sci > Volume 19(2); 2013 > Article
남성 만성골반통증증후군

ABSTRACT

Male chronic pelvic pain syndrome (MCPPS) is defined as chronic pain, pressure, or discomfort localized to the pelvis, perineum, or genitalia of males lasting more than 3 months that is not due to readily explainable causes. Other names for the disorder include prostatodynia and chronic nonbacterial (abacterial) prostatitis, although it is unclear how the symptoms relate to the prostate. And it appears to be extensive variability in clinical presentation and may result in chronic neuropathic pain and neuromuscular pain. Therefore patients with MCPPS should be cared by multimodal treatment including antihyperalgesics, antidepressants and pain intervention procedures such as caudal block. We report successful care in two men with MCPPS.

서 론

Male chronic pelvic pain syndrome (MCPPS)은 직접적으로 설명할 수 있는 원인(감염, 종양, 구조적인 이상 등)이 없는 상태에서, 골반, 회음부, 남성 생식기의 영역에 국한되어 3개월 이상 지속되는 만성통증, 압박감, 불편감으로 정의된다[1]. MCPPS의 최선의 치료법에 대해 잘 알려진 것은 거의 없으나, 기존에 사용하던 알파-수용체 차단제와 비스테로이드성 항염증제 그리고 일반적인 진통제에 잘 반응하지 않는 것으로 보고되고 있다. 그러므로 추가적으로 항우울제, 신경병증 약물, 그리고 마약성 제재 등의 약물치료와 더불어 국소마취제의 주입이 치료에 도움이 되는 것으로 제시되고 있다[2]. 따라서 본 저자들은 MCPPS 의심 환자에서 앞서 언급한 다양한 치료로 효과를 본 사례가 있어 이를 보고하고자 한다.

증 례

1. 증례 1

53세 남자 환자가 2010년 1월 하복부 및 서혜부 통증으로 비뇨기과에 내원하였으며, 전립선염 의증하에 고주파 열응고술을 받고 약 1년간 선택적 알파-1 수용체 차단제를 복용하였다. 2012년 1월 회음부의 불편감과 음낭의 통증, 넓적다리로의 방사통으로 통증의 양상이 변하였으며, 2012년 2월 만성 골반통증 진단하에 요도응고술을 시행 받았으나, 증상이 지속되는 상태로 간헐적으로 소염진통제 및 항우울제를 추가로 복용하였다.
2013년 7월 지속되는 통증으로 순천향대학교 부천병원 통증 클리닉에 내원하였다. 내원 당시 환자는 왼쪽 회음부의 찌릿한 통증을 호소하였으며, 걱정이나 근심이 있을 때 통증이 악화되고 통증 악화 시에 불안 증상이 심해지는 양상을 보였다. 이때 시각아날로그척도(visual analog score, VAS)는 4/10 정도로 확인되었으며, 동반되는 증상으로 성기능 저하와 우울감을 호소하였다.
Gabapentin 300 mg 1일 3회 복용, amitriptyline 10 mg 취침 전 복용을 처방하였으며, 꼬리경막외블록을 위하여 C-arm 영상 증폭장치를 이용하여 적절한 위치에 차단침을 위치시킨 후에 조영제를 이용하여 천추 3번 신경을 중심으로 천추경막외공간에 잘 조영됨을 확인하고 스테로이드 및 국소마취제를 주입하였다. 같은 방법으로 2주에서 3주 간격으로 3회에 걸쳐 꼬리경막외블록을 시행하였다. 약물치료를 유지하면서 신경블록 최종 3회 종료 후, 증상이 50% 정도 호전되었다고 보고하였다.

2. 증례 2

1년간에 걸친 음낭 통증으로 전립선비대증 진단하에, 두 차례 경요도 전립선절제술(transurethral resection of prostate)을 시행 받은 62세 남자 환자가 외래 내원하였다. 내원 당시 통증양상은 음낭을 묵직하게 발로 차인 듯한 느낌의 통증이 하루 2-3회 반복되는 양상을 보였으며, VAS 5/10 정도로 평가되었다. 그 외 동반되는 증상으로 배뇨장애, 성기능장애, 수면장애를 호소하였다.
상기 환자와 같은 방법으로 스테로이드 및 국소마취제를 이용한 꼬리경막외블록을 시행하였다. 또한 pregabalin 75 mg 1일 2회 복용 및 tramadol 100 mg 1일 1회 복용 처방하였고, 2주 뒤에 amitriptyline 10 mg 취침 전 복용 및 pregabalin을 150 mg으로 증량하였다. 두 차례의 신경블록과 약물 복용 시작 4주 후 약 30%의 증상 완화를 보였다. 이후 두 차례에 걸쳐 신경블록을 시행하였으며 증상 완화가 유지되고 있다.

고 찰

MCPPS는 남자의 0.5%에서 진단이 된다. 일반 인구들의 증상에 초점을 맞춘 검사에 의하면 남자에서 증상의 유병률은 2.7-6.3%까지의 범위를 갖는다고 제시된다. 이 질환은 모든 연령에 걸쳐 분포하는 경향이 있고 증상 기복은 흔하며, 증상의 강화는 몇 시간, 몇일, 몇 주에 걸쳐 일어난다. 흔한 증상으로 회음부, 치골상부, 음경, 음낭의 통증이나 불편감과 배뇨곤란, 사정 시 통증이 있다. 또한 환자들은 요로계 증상을 가질 수 있으며, 성기능장애 또한 흔하게 나타난다[3]. 본 두 증례에서도 증상이 강화되는 기간이 있었으며, 언급된 통증 부위의 양상과 일치하는 증상을 호소하였다. 또한 MCPPS에서 주로 동반되는 양상으로 우울감, 스트레스, 불안장애를 들 수있다[3]. 마찬가지로 본 증례에서도 제시된 유사한 동반 양상을 확인할 수 있었다.
병태생리는 아직도 완전히 알려져 있지 않고, 아마도 복합적으로 여러 인자에 의한 과정이 결국 만성적인 신경병증성 통증, 근육의 통증을 만들어내는 것으로 생각된다. 이러한 증상의 시발인자는 성질환 또는 배양되지 않는 유기체나 바이러스에 의한 감염, 회음부와 요로계를 포함하는 외상, 신경학적 상향조절, 감염이 배제된 염증, 배뇨기능부전, 그리고 골반저의 기능장애, 근육 연축 등이 포함되는 것으로 생각되고 있다[4]. 본 증례에서도 전립선염 의증하에 치료 중 시간이 지나면서 신경병증적인 통증으로 발전되었고, 치료의 목표가 이러한 통증의 조절로 맞춰졌다.
MCPPS환자에서 통증관리는 복합적으로 이루어져야 하고 특히 환자의 임상양상에 따른 개별화 전략이 이루어져야 한다. 약물치료로는 항우울제 특히 삼환계 항우울제가 추천되고 gabapentin과 같은 신경병증 약물을 포함시켜야 하며, 필요 시에 마약성 진통제를 선택할 수 있다[5]. 또한 통증 위치가 정확하고 국소화되어 있는 환자들에게는 직접적인 국소마취제의 주입과 같은 통증치료가 도움이 될 수 있다고 제시되고 있다[6].
본 증례에서도 항우울제와 신경병증 약물을 시행하였고, 추가적으로 꼬리경막외블록을 통해 환자의 통증 호전이 30-50% 가량 달성되었다. 꼬리경막외블록을 시행하면서 천추 2-4번 신경근에 약물이 적절히 주입됨을 확인한 것은 두 환자 모두 심한 통증의 시작이 요도의 수술 후 시작되었으며, 그 위치의 지배 신경이 음부 신경과 천추 2-4번의 복부 가지에서 기시되는 골반내장신경과 관여되어 있기 때문이다.
MCPPS는 드물지만 본 증례에서와 같이 통증, 우울감 등으로 환자의 삶의 질을 저하시키는 질환이라는 점에서 적극적인 치료가 필요하다. 적극적인 치료로서 알파 수용체 차단제 이외에 비스테로이드성 항염증제, 항우울제, 신경병증 약물 등의 약제와 더불어 필요시 신경블록 등을 통한 복합적인 치료를 병행하는 것이 유용할 것으로 생각된다.

REFERENCES

1. International Association for the Study of Pain. Male chronic pelvic pain syndrome [Internet]. Washington (DC): International Association for the Study of Pain. 2012. [cited 2012 Oct 15]. Available from: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Fact_Sheets5&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=16199

2. Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol 2010;57: 35-48.
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3. Nickel JC. Prostatitis. Can Urol Assoc J 2011;5: 306-15.
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4. Nickel JC, Shoskes DA. Phenotypic approach to the management of the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. BJU Int 2010;106: 1252-63.
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5. Strauss AC, Dimitrakov JD. New treatments for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Nat Rev Urol 2010;7: 127-35.
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6. Anothaisintawee T, Attia J, Nickel JC, Thammakraisorn S, Numthavaj P, McEvoy M, et al. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA 2011;305: 78-86.
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A Case of Paraneoplastic Syndrome  2014 December;20(2)
A Case of Gitelman Syndrome  2012 December;18(2)
Recent Concept of Guillain-Barre Syndrome  2009 December;15(2)
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