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Soonchunhyang Med Sci > Volume 19(2); 2013 > Article
갑상선 세침흡인검사 후 발생한 양측 갑상선 혈종에 의한 기도 압박

ABSTRACT

Fine-needle aspiration (FNA) is considered the most accurate, cost-effective and relatively safe method in the evaluation of thyroid nodules and fatal complications after thyroid FNA are uncommon. In particular, the large hematomas after FNA causing airway compromise are extremely rare complications and were reported in only a few literatures. We reported a 51-year-old woman who showed airway compromise caused by bilateral intrathyroidal and perithyroidal hematoma after FNA of thyroid. A large thyroid hematoma after FNA is a rare but possible complication and sometimes can be fatal for the patient. Proper preventive efforts should be considered while performing thyroid FNA and prompt intervention is mandatory for patients with acute hematoma after FNA.

서 론

갑상선 세침흡인검사는 높은 정확도와 비용-효과를 보이며 비교적 안전하게 시행할 수 있어 갑상선 결절을 평가하는 표준검사법으로 사용되고 있다[1]. 시술 후 국소적인 통증과 경한 출혈이 가장 흔한 합병증으로 보고되고 있으나 심각한 합병증의 빈도는 매우 낮은 편이다[2]. 특히 세침흡인검사 후 심각한 출혈로 인한 기도 압박을 보이는 경우는 매우 드물게 보고되었다[3-12]. 저자들은 출혈성 경향이 없는 환자에서 갑상선 세침흡인검사 후 갑상선 피막 내 혈종과 주위 혈종으로 인한 기도 압박을 보인 증례를 경험하였기에 이를 보고하고, 또한 이에 대한 문헌을 통하여 이러한 환자들의 특성, 임상결과 및 대처방법 등에 대한 고찰을 보고하는 바이다.

증 례

51세 여자 환자가 갑상선 세침흡인검사 6시간 후에 발생한 호흡곤란과 양 목의 부종을 주소로 내원하였다. 환자는 5년 전 갑상선 종대를 주소로 내원하여 갑상선기능검사와 초음파를 시행하였고, 정상 갑상선기능을 보였으나 초음파에서 다수의 결절이 관찰되었다. 그 중 왼엽에 13×10×15 mm 크기의 결절에 세침흡인검사를 시행하였고, 결절성 증식증으로 보고되었다.
환자는 최근에 시행한 추적관찰에서 정상 갑상선기능을 유지하였으나 갑상선초음파에서, 기존에 보이던 양엽의 다발성 결절들 외에 오른 중엽에 16×13×14 mm 크기의 결절과 왼 중엽에 13×11×13 mm 크기의 결절(Fig. 1)이 새로이 발견되어 갑상선 세침흡인검사를 시행 받았다. 혈액응고장애를 포함한 특별한 병력과 투약력은 없었다. 시술 전 도플러 초음파를 시행하여 혈관분포나 주행을 확인하였으나 문제점은 관찰되지 않았다. 초음파 유도하 23-gauge 주사바늘을 이용하여 세침흡인검사를 시행하였고, 시술을 마친 후에는 예방적으로 손을 이용해 압박 지혈하였다. 흡인검사 시행 후 갑상선초음파에서는 특별한 이상 보이지 않았고 환자의 상태는 안정적이었다. 수분간 상태변화가 없음을 확인하고 환자는 귀가하였다.
갑상선 세침흡인검사를 시행한 6시간 후 환자는 호흡곤란과 양목의 부종을 호소하며 응급실로 내원하였다. 응급실 내원 당시 이학적 소견에서 혈압 110/70 mm Hg, 맥박 84회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.8°C이었으며, 맥박산소계측을 통해 나타난 산소포화도는 98%였다. 양 목 부위의 종창 및 반상출혈과 함께 압통이 동반되어 있었고 목 부위 청진을 하였을 때 뚜렷한 천명음은 확인되지 않았다. 그 외 복부, 신경학적 검사상 특이소견은 없었다. 말초혈액검사에서 백혈구 15,890/mm3, 혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 188,000/mm3이었다. 혈액응고검사에서 프로트롬빈시간, 활성화 부분트롬보플라스틴시간은 정상 범위였다. 갑상선 기능검사는 삼요오드티로닌 0.828 ng/mL (정상 범위, 0.8-2.0 ng/mL), 유리티록신 0.893 ng/dL (정상 범위, 0.93-1.7 ng/dL), 갑상선자극호르몬 0.139 mU/L (정상 범위, 0.27-5.0 mU/L)로 확인되었다.
응급으로 경부 전산화 단층촬영을 시행하였고, 갑상선 피막 내혈종으로 인해 갑상선이 매우 크게 관찰되었고 이로 인해 기관의 내경이 좁아져 있었다. 또한 갑상선 주위로 연부조직 종창 및 지방 침투를 보이고 있었고 후인두강의 확장 및 액체저류가 두드러졌다 (Fig. 2).
입원 후 호흡곤란을 지속적으로 호소하여 생체 징후를 집중 관찰하였고 호흡의 변화 양상을 관찰하였다. 만약 호흡이 악화될 때를 대비하여 응급 기도삽관 혹은 기관절개를 준비하였고 응급수술도 계획하였다. 혈종의 확장을 막기 위해 지혈제를 사용하였고 후두의 부종을 완화시키기 위해 덱사메타손 10 mg을 정맥투여하였다. 그 외 통증조절을 위해 비스테로이드성 소염진통제를 필요 시마다 사용하였다. 다음날에도 전경부의 통증은 지속적으로 호소하였지만 호흡곤란이 점차 호전되고 목의 종창도 가라앉는 것을 확인하였다. 경과관찰 중 혈종이 더 증가하지 않는 것으로 판단되어 추가적인 영상검사는 시행하지 않았고 수술이나 응급 기도 삽관 없이 입원 8일 째 퇴원하였다. 병리검사결과 갑상선 결절은 양성 결절로 확인되었다. 갑상선 결절 및 출혈 후 상태 평가에 대해서는 6개월 뒤 초음파검사를 재시행하기로 계획하였다.

고 찰

갑상선 세침흡인검사는 갑상선 결절의 감별진단에 높은 민감도와 특이도를 가지며 안전하게 시행할 수 있어 현재 갑상선 결절의 감별진단에 보편적으로 사용되고 있다[1]. 시술 후 출혈에 의한 혈종이 비교적 흔한 합병증으로 발생할 수 있으나 거의 대부분 매우 작게 발생하고 저절로 사라지게 된다[2]. 따라서 대부분의 경우 시술 후 국소적인 압박 외에 다른 조치는 필요하지 않으며 아스피린이나 항응고제를 복용하는 경우에도 비교적 안전하게 세침흡인검사를 시행할 수 있다[1].
갑상선 세침흡인검사 후 임상적으로 혹은 영상검사에서 기도 압박을 유발할 만한 혈종이 보고된 경우는 극히 드물었다. 국내 보고 논문 및 국외 논문 중 영어로 작성된 논문을 검색하여 갑상선 세침흡인검사 후 거대 혈종이 발생하여 기도 압박을 보인 증례 보고들을 Table 1에 정리하였다[3-12]. 검색된 논문에서 증례 보고된 환자는 모두 11명이었고 그 중 9명이 여성, 2명이 남성이었다. 환자들의 나이는 35-74세 사이였다. 두 명의 환자는 말기신부전으로 투석을 받는 중이었고 그 중 한 명은 아스피린을 복용하고 있었고 혈소판이 115,000/mm3으로 감소되어 있었다. 그 외 1명의 환자는 뇌경색 병력으로 와파린을 복용하고 있었고 나머지 환자들은 모두 특별한 출혈성 질환 및 항응고제, 항혈소판제 복용력이 없었다. 이 환자들에게 세침흡인검사에 사용된 주사바늘은 23-25-gauge의 크기였다. 갑상선 세침흡인검사를 시행한 후 혈종이 발생한 시간은 검사 직후부터 검사 후 2일 후까지 다양하게 나타났다. 보고된 11명의 환자 중 8명의 환자는 수술적 탐색, 혈종제거술 등의 수술적인 치료를 받았고 그 중 4명은 수술 중 갑상선 부분절제, 1명은 갑상선 전절제술을 시행 받았다. 나머지 3명의 환자는 혈관조영술을 통한 색전술을 시행 받았으며 수술 및 혈관조영술을 받은 모든 환자들은 사망없이 정상적으로 퇴원하였다.
갑상선 세침흡인검사 시행 후 전경부 거대 혈종이 발생하여 기도 압박을 보인다면 곧바로 적절한 처치를 시행하여야 한다. 기도 압박이 의심되는 경우 가장 먼저 100% 산소를 공급하여야 한다. 진정제의 사용은 기도 개방성을 유지하려는 환자의 자발적 노력을 억제하기 때문에 최소화되어야 한다. 인공 기도확보가 필요한 경우에는 숙달된 의사에 의해 직접후두경을 통해 기관 내 삽관이 먼저 시도 될 수 있다. 인두벽 및 후두개, 성대의 부종으로 인해 직접후두경을 통한 삽관이 어려울 수 있고, 만약 실패가 반복되면 윤상갑상막절개술을 통한 수술적 기도 확보가 시도되어야 한다. 치명적인 기도의 압박이 발생된 상태에서 인공 기도 확보가 실패하거나, 점차 혈종이 증가되는 경우 수술적으로 혈종 제거를 통한 감압술 및 출혈 원인 제거를 시도할 수도 있다[13]. 또한 인공 기도가 확보된 상태에서 혈종의 확장을 막기 위해 혈관조영술을 통한 색전술도 시도할 수 있는 방법으로 생각된다[6,11,12]. 그렇지만 본 증례와 같이 생체 징후가 안정적으로 유지되고 혈종 발생 진행 속도가 빠르지 않으며 출혈이 멈추어 증상이 더 악화되지 않는다면 산소공급, 통증조절과 같은 보존적 치료를 시행해 볼 수 있겠다.
갑상선 세침흡인검사 시행 후 혈종 발생을 예방하는 방법은 아직 명확히 알려진 바가 없다. 다른 시술에서의 일반적인 출혈의 상황을 미뤄볼 때 저자들은 갑상선 세침흡인검사 후 다음과 같은 주의를 기울여야 한다고 제시한다. 먼저 출혈 위험도가 높은 환자군에 대한 선별이 필요하다. 위의 논문들에서 거대 혈종을 보인 환자들은 대부분 출혈성 경향이 없었지만 몇몇 증례에서는 출혈의 고위험군을 포함하고 있었다[3,5,12]. 이러한 고위험군에 있어서 위험인자가 될 수 있는 측면을 교정(아스피린이나 항응고제 5일 이상 중 단, 혈소판 수혈 등)하는 노력이 필요하다. 둘째로 정확한 자료는 부족하지만 시술의 숙련도가 영향을 미칠 가능성이 있으므로 숙련된 의사에 의해서 시행되거나 숙련된 의사의 보조하에 시행하는 것이 필요하다. 셋째로 시술 후 시술 부위의 충분한 압박이 필요하다. 특히 세침흡인검사를 시도하기 전 도플러 초음파를 시행하여 주위의 혈관분포를 확인하고 위험성이 높은 경우 좀 더 충분한 압박을 시도하는 것이 필요하겠다. 넷째로 시술 후 일정 시간 관찰하는 것이 필요하다. 몇몇 증례에서는 시술 후 곧바로 목의 종창과 호흡곤란을 호소하는 경우를 보고[8,12]하였기 때문에 세침흡인검사 후 10-20분 가량 의료진의 관찰 후 귀가하는 것이 안전하겠다.
갑상선 세침흡인검사는 이러한 증례들에도 불구하고 매우 안전한 검사이고 이득이 많기 때문에 권고되어야 하는 검사이다. 하지만 갑상선 세침흡인검사를 할 때 거대 혈종은 언제이든 누구에서든 발생할 수 있다는 것을 고려해야 하고, 만약 발생 시 적절한 접근 방법에 대해 준비해두어야 한다.

Fig. 1.
Thyroid ultrasound imaging revealing (A) 16× 13× 14 mm isoechoic nodule in the mid pole of the right lobe and (B) 13× 11× 13 mm isoechoic nodule in the mid pole of the left lobe.
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Fig. 2.
Axial computed tomography scan with contrast enhancement revealing (A) diffuse bilateral intrathyroidal and perithyroidal hematoma causing tracheal compression and (B) retropharyngeal fluid collection and widening (arrow).
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Table 1.
Review of case reports detailing airway compromise caused by large hematoma after fine-needle aspiration of thyroid
Case report Sex/age Medical condition Anti-platelet or associated with anti-coagulant bleeding use Needle size (gauge) Onset of hematoma after FNA Clinical manifestation Treatment Pathology of thyroid
Noordzij and Goto [4] (2005) 60/F No NA 25 2 hr Dyspnea, neck swelling and pain.
Neck swelling and ecchymosis worsened.
Hematoma evacuation, bleeder suture ligation Lymphocytic thyroiditis
Roh [3] (2006) 55/F ESRD None NA 5 hr Neck pain and swelling, dysphagia.
Rapid progression of respiratory distress
Surgical exploration, total thyroidectomy Hashimoto'sthy-roiditis, nodular hyperplasia
Hor and Lahiri [5] (2008) 62/F ESRD, decreased platelet count Aspirin 25 45 min Bilateral hematoma expansion rapidly, dysphonia, tachypnea. Surgical exploration, isthmectomy Colloid nodules
Donatini et al. [7,8] (2010) 74/F None None 25 5 hr Neck swelling, hoarseness, respiratory distress.
Respiratory function worsened.
Hematoma evacuation, isthmecto-my Follicular adenoma
68/F None None NA Immediately Neck swelling, hoarseness, dysphonia.
Rapid progression of respiratory distress.
Surgical exploration, isthmectomy Follicular adenoma
Park and Yoon [6] (2009) 72/F None None 24 NA Neck swelling, dyspnea.
Respiratory function worsened.
Angiography with embolization NA
Byun et al. [9] (2007) 35/M NA NA 25 2 day Mild dyspnea and neck swelling.
No improvement after blood aspiration.
Hematoma evacuation, hemithy-roidectomy Nodular hyperplasia
54/F NA NA 25 Few hours Mild dyspnea and neck swelling. Hematoma evacuation Nodular hyperplasia
Kim et al. [10] (2007) 63/F None None NA 1 hr Mild dyspnea and neck pain.
Respiratory function worsened.
Surgical exploration, drainage tube insertion Nodular hyperplasia
Kim et al. [11] (2008) 60/F None, stable None NA 2 hr Dyspnea, neck swelling and pain.
Localized enhanced lesion on CT scan.
Angiography with embolization Follicular lesion
Park et al. [12] (2009) 74/M PT, aPTT prolongation Warfarin 23 Immediately Diffuse neck swelling immediately.
Progression in spite of compression.
Angiography with embolization NA

FNA, fine-needle aspiration; NA, not available; ESRD, end-stage renal disease; PT, prothrombin time; aPTT, active partial thromboplastin time.

REFERENCES

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