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Soonchunhyang Med Sci > Volume 19(2); 2013 > Article
복막투석 환자의 복막염과 임상양상: 단일 기관 연구

ABSTRACT

Objective:

Peritonitis is one of major complication of peritoneal dialysis. It is the most important reason for removal of peritoneal catheter, death, or converting to hemodialysis. There is a debate that peritonitis decreases residual renal function. Thus, the authors carried out a study to grasp the prognosis of peritonitis which affects residual renal function (RRF) and assessed the risk factors of its clinical course.

Methods:

Among 245 patients who had been on peritoneal dialysis in Soonchunhyang University Bucheon Hospital from April 2001 to March 2012, the author selected 91 patients who had kept on peritoneal dialysis for more than 3 months and experienced more than one episode of peritonitis. The medical records and laboratory findings were reviewed.

Results:

During the average period of 36.3±22.8 months of peritoneal dialysis, total of 182 episodes of peritonitis developed in 91 study subjects. Among them, the 15 cases (8.2%) did not improve despite of intraperitoneal antibiotics and peritoneal catheter was subsequently removed. Eight patients were dead because of peritonitis related complications. The lactic dehydrogenase (LDH) level of peritoneal fluid at the third day of treatment had a significant correlation with peritonitis treatment failure (odds ratio [OR], 1.079; P=0.009) and death (OR, 1.071; P=0.049), respectively. The RRF after peritonitis became significantly low (P=0.011) compared to before peritonitis. But the slopes of declining rate of RRF were not different between before and after peritonitis (P=0.932).

Conclusion:

The LDH level of peritoneal fluid at the third day of treatment was correlated with treatment failure or death. The declining rate of RRF was not affected after peritonitis.

서 론

말기신질환 환자는 전 세계적으로 증가하고 있으며 우리나라에서는 1986년의 2,534명에서 2011년의 63,341명으로 약 25배 가량 증가하였으며, 전체 환자의 12.1%가 복막투석 치료를 받고 있다[1]. 잔여 신기능(residual renal function)은 투석 환자에게서 요독물질의 청소율을 높이고 빈혈이나 영양상태 유지, 체액량의 조절 등에 영향을 미쳐 심혈관기능, 영양상태, 삶의 질 및 환자의 생존율 향상에 기여한다. 복막투석은 혈액투석에 비하여 잔여 신기능을 더 오래 유지할 수 있다는 장점이 있다[2].
복막염은 투석액 연결방법의 개선과 환자교육의 확대로 감소 추세에 있음에도 불구하고, 아직까지 복막투석 환자의 주된 합병증이며, 이병과 사망, 혈액투석으로 전환하는 가장 주요한 원인을 차지하지만[3,4], 복막염이 잔여 신기능의 저하를 초래하는지는 논란이 있다[5-7].
복막염의 예후를 결정하는 요인들에 대한 많은 연구들 중 Krish-nan 등[8]은 치료 시작부터 배액 내의 백혈구 수가 100개/mm3 미만으로 감소하는 기간이 복막염 치료결과를 예측할 수 있다고 보고하였다. Lippi 등[9]과 Faber와 Yee [10]는 혈중 lactic dehydrogenase (LDH)가 복막염 진단에 유용하다 보고하였다. 그러나 배액된 복막 투석액의 LDH 농도와 복막염의 임상경과에 대하여는 보고된 연구가 없고, 복막염이 잔여 신기능에 미치는 영향에 대한 국내 보고가 적다[11,12]. 이에 단일 기관에서 복막투석을 시작한 환자들에게서 복막염의 임상양상을 분석하고 배액된 복막 투석액에서 LDH 농도를 측정하여 예후인자로써의 가치를 확인하고, 나아가 복막염이 잔여 신기능이나 생존율에 미치는 영향을 확인하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상

2001년 4월부터 2012년 3월까지 순천향대학교 부천병원에서 복막투석을 시행한 환자 245명 중에서 3개월 이상 복막투석을 유지한 환자 중에서 복막염 병력이 있는 91명을 대상으로 분석하였다.

2. 방법

연구대상 환자들의 의무기록과 투석실기록 등을 조사하였다. 대상 환자들의 성별, 나이, 체질량지수(body mass index, BMI), 말기신질환의 원인, 당뇨병, 고혈압, 허혈성심질환, 뇌혈관질환 등의 동반질환을 조사하였다. 복막투석을 시작할 당시의 복막투석방법, 잔여 신기능, weakly Kt/V urea를 확인하였으며, 복막투석 시작부터 복막염 발생까지의 기간, 혈액과 배액의 검사결과 및 항균제 치료효과를 조사하였다. 그리고 6개월마다 복막기능 평가, 영양 평가 및 투석 적절도를 추적하였다.

1) 복막염

복막염의 진단은 첫째, 복부통증, 혼탁한 배액 등의 증상이 있고, 둘째, 배액 내의 백혈구 수가 100개/mm3 이상이면서 호중구가 50% 이상, 셋째, 투석 배액의 그람 염색 또는 배양에서 균이 동정되는 등의 3가지 기준 중에 2가지 이상을 만족할 경우 복막염으로 진단하였다. 복막액에서 세균배양검사를 하기 위해 배액된 복막액 50 mL를 채취하여 1,500 rpm으로 5분간 원심분리한 후 BAP, Mac-Conkey, thioglycollate 배지에 배양하였다. 복막염 관련 검사결과로는 복막염 발생 당시(D0)와 치료 3일째(D3), 7일째(D7), 종료일의 배액 내의 white blood cell (WBC)와 LDH를 조사하고, 같은 기간의 혈액 WBC와 C-반응 단백질(C-reactive protein, CRP)을 조사 하였다. 복막염 치료는 경험적으로 cefazolin과 amikacin을 복강내로 투여하였다. 자동복막투석을 하던 환자가 복막염이 발생할 경우에는 치료 종료할 때까지 지속복막투석으로 전환하여 항균제를 투여하였다. 이후 항균제는 배양검사와 감수성 결과에 따라 교체 투여하였으며, 경험적 항균제 투여 후 3일 이내에 임상증상의 호전이 없거나 배액 내의 백혈구 수가 감소하지 않는 경우에는 ceftazidime과 vancomycin으로 교체하여 투여하였다. 적절한 항균제 투여에도 불구하고 5일 이상 치료에 반응이 없는 경우에는 복강도 관을 제거하는 것을 원칙으로 하였다. 배액 내 백혈구 수가 100/mm3 미만으로 감소하는데 소요된 기간, 투여한 항균제 종류 및 투여기간 등을 조사하였다.
복막염 치료 실패는 항균제 치료를 하였음에도 불구하고 복막염이 호전되지 않아 복강도관을 제거하거나 사망한 경우로 정의하였다. 혈액투석으로 전환하는 경우를 기술적 실패라 정의하였다. 신장이식을 받았거나, 타 의료기관으로의 전원, 복막염 및 복막투석과 연관되지 않은 사망, 혈액투석으로의 전환한 환자 등은 중도 절단 처리하였다. 복막염 발생률은 환자의 총 추적 관찰기간 발생한 복막염 횟수를 관찰기간(년)으로 나누어서 나타냈다(회/환자-년).

2) 잔여 신기능

잔여 신기능은 환자의 24시간 소변을 수집하여 아래와 같이 구하였다.
RRF (mL/min)=[(UCr/SCr+Uurea/Surea)×Uvol]/(1,440×2)
RRF, residual renal function; UCr, urine creatinine; SCr, serum creatinine; Uurea, urine urea; Surea, serum urea; Uvol, urine volume.
하루 소변량이 100 mL 미만인 경우는 잔여 신기능이 없는 것으로 정하였다. 잔여 신기능의 변화 속도를 확인하기 위해 잔여 신기능 변화의 기울기를 분석하였으며 복막염 전후에 각각 기울기 변화를 조사하여 복막염이 잔여 신기능에 미치는 영향을 분석하였다.
기울기 변화 공식:b=Σ(x-x-)(y-y-)/Σ(x-x-)2x = 복막투석 시작일, x = 잔여 신기능 평가일y = 초기 잔여 신기능, y = 측정된 잔여 신기능

3) 투석 적절도 및 복막평형검사

24시간 동안 배액된 복막투석액(D)과 총 소변(U)을 수집하여 아래와 같은 공식으로 구하였다.
Weekly Kt/V urea=[(Dun+Uun)/V]×7
K, urea clearance; t, treatment time; V urea, volume of distribution for urea; Dun, Dvol×Durea/BUN; Uun, Uvol×Uurea/BUN; V, total body water; BUN, blood urea nitrogen.
복막평형검사는 0시간과 4시간에 배액된 복막투석액의 glucose 농도(D4/D0glucose)와 2시간에 배액된 복막액과 혈중 크레아티닌 농도(D/PCr)를 이용하였다.

3. 통계분석

결과 값은 평균치±표준편차 또는 중간값, 최소값, 최대값으로 표현하였으며 비연속변수는 비율로 나타내었다. 각 군 간의 연속변수 비교는 t-검정을 이용하였다. 위험요인분석을 위해 로지스틱 회귀분석 및 선형회귀분석을 시행하였다. 복막염기간의 혈액과 배액 검사결과 간의 상관관계는 Pearson 상관계수를 구하였다. 기술생존분석은 Kaplan-Meier방법을 사용하였으며, 생존기간에 영향을 주는 요인을 분석하기 위하여 Cox 회귀분석을 시행하였다. 모든 분석결과는 P값 0.05 미만을 유의하다고 판정하였다. 모든 통계분석은 SPSS ver. 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다.

결 과

1. 대상 환자의 임상 특성

총 91명의 복막투석 환자 중 남자가 42명(46.2%), 여자가 49명 (53.8%)이었으며 복막염 발생 당시의 나이는 60.4±13.2세였다. 지속복막투석(continuous ambulatory peritoneal dialysis)을 치료한 경우가 43명(47.3%)이었으며 자동복막투석(automated peritoneal dialysis)으로 치료한 경우가 38명(41.7%)이었으며 주중에는 자동 복막투석을 주말에는 지속복막투석을 시행하여 투석방법을 혼용한 경우가 10명(11.0%)이었다. 동반질환으로는 고혈압이 78명(86.7%), 당뇨병 42명(46.7%), 허혈성심질환 13명(14.4%), 뇌혈관질환 5명 (5.6%)이었다. 복막투석을 시작할 당시의 잔여 신기능은 2.30 mL/ min/1.73 m2이었다. 추적 관찰기간은 평균 43.0±27.2개월이었고, 91명 중 26명의 환자가 사망하였다. 15명의 환자가 복막투석을 중단하고 혈액투석으로 전환하였다. 2명이 이식을 하고 16명이 전원 하여 추적되지 않았다. 복막투석을 시행한 평균 기간은 36.3±22.8 개월이었다(Table 1).

2. 복막염 특성

총 182회의 복막염이 발생했고, 환자 1명당 평균 복막염 횟수는 2.0±1.0회(1-7회)였고, 복막투석 시작일로부터 평균 16.4±17.4개월 후에 첫 복막염이 발생하였다. 복막염 발생률은 0.66회/환자-연 (patient-year)이었다. 복막염의 개인별 발생 횟수는 1회만 발생한 환자가 50명(54.9%)으로 가장 많았으며, 2회 발생한 환자 20명(21.9%), 3회 7명(7.6%), 4회 7명(7.7%), 5회 2명(2.2%), 6회 2명(2.2%), 7회 3명 (3.3%)이었다. 복막염 치료 후 4주 이내에 동일 균주(relapsing)에 의한 2예와 다른 균주(recurrent)에 의한 복막염이 15예로 총 17예 (9.3%)에서 치료 4주 이내에 재발하였다.
진단일(D0) 당시 복막 배액 WBC는 4,474.6±7,581.7개였고, 복막 배액 LDH는 평균 96.7±151.4 mg/dL이었고, 혈장 CRP의 농도는 6.6±7.0 mg/dL이었다(Table 2). 진단일(D0)의 복막 배액 WBC는 배액의 LDH와 양의 상관관계(R= 0.423, P= 0.000)를 보였으며, 이는 치료 3일째(R= 0.413, P= 0.000), 7일째(R= 0.601, P= 0.000)와 종료일(R= 0.585, P= 0.000)에도 유지되었다.
치료 시작 후 복막액 WBC 수가 100개 미만으로 감소하는 기간은 평균 4.4±2.6일이었다. 1차 약제(cefazolin+amikacin)만 사용한 경우가 148예로 81.3%였으며, 약제를 교체하여 2차 약제(ceftazidime+ vancomycin)까지 사용한 경우가 34예로 18.7%였다. 2차 약제를 사용하였으나 복막염 치료에 실패하여 도관을 제거한 경우는 15예로 복막염 횟수의 8.2%였으며, 도관을 제거하였으나 사망한 경우(복막염 관련한 사망)가 8예이었다.

3. 복막염 원인균

복막액 배양에서 세균이 배양되지 않은 경우가 110예로 60.4%였고, 나머지 72예(39.6%)에서 세균이 배양되었다. 그람 양성균이 23.6%, 그람 음성균이 15.9% 검출되었으며, 그 중 Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) 7예를 포함하여 Staphylococcus Aureus는 22예(12.1%)로 가장 호발하는 균이었다(Table 3). 복막염 치료를 시행한 이후 복막액의 WBC 수가 100개 미만으로 감소하게 되는 데까지 기간이 가장 길었던 세균은 MRSA였으며 평균 기간은 9.0±3.8일이었다(Fig. 1). 치료 실패는 15예였으며, 이 중 5예에서 균이 자라지 않았고, 균이 자란 10예에서는 Pseudomonas 3예, Enterococcus 2예 순이었다(Table 3).

4. 복막염 발생의 위험요인

복막염 발생에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위하여 성별, 나이, 복막투석방법, 복막투석을 시행한 기간, 당뇨병, 동반질환의 여부, BMI, 투석시작 당시의 잔여 신기능 등을 분석하였으나 유의한 요인은 없었다.

5. 치료 실패의 위험요인

항균제 사용 후 복강도관 제거 없이 치료된 경우와 치료 실패로 복강도관을 제거한 경우들을 비교하였다(Table 4). 치료 실패군에서 남자의 비율이 높았으며(P= 0.024), 복막염의 빈도가 높았고 (P= 0.023), weekly Kt/V값이 낮았다(P= 0.002). 성별, 당뇨병 등 동반질환, 복막투석방법, 복막투석기간, 잔여 신기능 등은 두 군 간의 차이가 없었다. 또한 치료 실패군에서 D3의 복막액 LDH 농도가 치료된 군보다 유의하게 높았으며(P= 0.026), 복막액 WBC 수와 혈장 CRP도 치료 실패군에서 높은 경향을 보였으나 유의한 차이는 없었다.
복막염 치료 실패와 관련된 요인을 확인하기 위해 다변량분석을 시행한 결과 D3 WBC 수(odds ratio [OR], 1.035; P= 0.018)와 LDH 농도(OR, 1.079; P= 0.009)가 위험인자였다(Table 5). 사망에 영향을 주는 인자들은 분석하였을 때 D3의 복막액 LDH 농도(OR, 1.071; P= 0.049)만이 사망을 예측할 수 있었다(Table 6).

6. 잔여 신기능

복막염이 잔여 신기능에 미치는 영향을 보고자 복막염 발생 전후 각 6개월간의 잔여 신기능을 조사하였다. 잔여 신기능은 38명에서 조사되었다. 복막염 발생 이전의 잔여 신기능은 2.3±2.2 mL/ min/1.73 m2이었으며, 복막염 발생 이후의 평균 잔여 신기능은 0.7±1.1 mL/min/1.73 m2로 복막염 발생 후 잔여 신기능이 유의하게 낮았다(P= 0.011). 복막염이 잔여 신기능의 감소 속도에 미치는 영향을 확인하기 위해 복막염 전후의 잔여 신기능 변화의 기울기를 비교하였다. 추적 관찰한 전체 기간의 잔여 신기능 변화의 기울기 평균은 -0.0031±0.0051이었으며, 복막투석 시작 시점부터 복막염 발생 전의 잔여 신기능 변화의 기울기는 -0.0035±0.0192이었고 복막염 발생 이후의 잔여 신기능 변화의 기울기는 -0.0047±0.0138로 복막염 발생 전후의 기울기 평균에 유의한 차이가 없었다(P=0.932) (Table 7).
평균 복막염 발생 빈도와 잔여 신기능 감소 정도와도 관련이 없었다. 잔여 신기능이 있는 환자들에게서 amikacin의 사용이 잔여 신기능의 감소 속도에 미치는 영향을 확인하기 위해 amikacin 총 사용량과 잔여 신기능의 기울기를 분석하였으나 유의성이 없었다 (P= 0.945) (Table 8).

7. 생존율 분석

복막투석 시작일로부터 1년, 3년, 5년 환자 생존율은 94.4%, 82.2%, 70.4%였으며 기술 생존율은 91.2% 78.4%, 57.3%였다(Figs. 2, 3).

고 찰

복막투석은 기존의 간헐적인 치료를 벗어나 1976년 Popovich 등 [13]이 말기 신질환 환자의 지속적인 신대체요법으로 처음 도입하였으며, 이후 1978년에 Oreopoulos 등[14]이 plastic bag과 연결관을 통하여 환자의 몸에 부착하는 방법을 고안하였다.
복막투석은 우리나라에는 1981년에 처음 도입되었으며[15], 복막염의 발생을 줄이기 위한 노력[16,17], Y-set 및 twin bag 시스템의 도입 등의 복막투석기술의 발전의 결과, 복막염의 빈도가 현저히 감소하였다. 그러나 아직도 복막염은 복막투석 환자의 입원 이유로 13.5%를 차지하고 있으며[18] 이는 단일 질환으로는 14.6%를 차지하는 심장질환 다음으로 높은 입원 원인이며 주요한 사망원인이기도 하다[19].
2001년 4월부터 2012년 3월까지 순천향대학교 부천병원에서 복막투석을 시행하였던 환자는 총 245명이며 이 중 91명인 37.1%에서 복막염이 발생하였다. 총 복막투석 환자 중 남자가 133명(54.3%)으로, 2011년 국내 복막투석 환자의 남자 56.2%와 큰 차이가 없었다. 그러나 복막염을 앓았던 대상 환자 91명 중 남자가 46.2%, 여자가 53.8%로 여성이 높은 비율을 차지하였다. 국내 복막투석 평균 연령인 54.7세보다 본 연구대상자들의 나이가 60세로 더 많았다. 본 연구의 환자군에서는 당뇨병 유병률이 46.7%였으며 고혈압 유병률은 86.7%이었다. 성별, 나이, 당뇨병이나 고혈압은 복막염 치료 성적과는 연관성은 없었다.
복막염의 원인균으로는 동정되지 않은 경우가 60.4%로 가장 많고, 그람 양성균이 23.6%, 그람 음성균이 15.9%의 비율로 나타났다. 이는 Yoon 등[20]의 동정되지 않은 경우가 26.8%, Han 등[21]의 37.3% 결과와 큰 차이가 있다. 그러나 균이 배양된 경우에서 그람 양성균과 그람 음성균의 비율은 이전의 국내 보고와 유사하였다.
복막염에서 도관 제거와 관련된 위험인자로는 배액 내의 백혈구 수가 100개/mm3 이상 지속된 기간, 복합균주감염, 진균감염 등이 있고[8,20,22], 당뇨병 또는 남자도 위험인자로 알려져 있다[23]. 본 연구에서는 동정된 균주에 따른 치료결과의 차이는 없었으나 배양 실패의 경우가 60.4%로 이에 대한 결론을 내리기에는 어려움이 있다. 고혈압, 당뇨병, 허혈성심질환, 뇌혈관질환과 같은 동반질환의 유무와 복막염의 발생 빈도와는 연관성이 없었으며, 복강도관 제거와 관련된 위험인자는 복막염의 발생 횟수가 유일하였다. 본 연구에서의 복막염 발생 횟수와 복강도관 제거와의 연관성은 복막염이 여러 차례 반복되는 것 자체가 도관을 제거하게 되는 주요 요인인 것을 보여준다.
복막염 환자에게서 복막염 치료 시행 이후에도 CRP의 혈청 농도 상승이 지속되는 것은 반복적인 복막염과도 연관된 것으로 알려져 있다[21]. LDH는 다형핵호중성구(PMN)에 다량 함유되어 있으며 복막염이 발생하면 PMN 수가 증가하여 그 결과로 복막액의 LDH가 증가하는 것으로 알려져 있다. 혈청 LDH 농도는 간경화 환자에게서 자발성 복막염과 세균감염에 의한 이차성 복막염과의 감별을 위해서 이용되고 있으며[24], 복막액 LDH 농도는 난소의 종괴가 있을 경우 이의 감별 진단에 유용하게 사용할 수 있다[25]. 복막 투석 환자에게서도 복강염이 발생한 경우 진단적 도구로써 활용되고 있으나[10], 복막염 환자의 치료나 예후를 예상하는 데에는 많이 이용되고 있지는 못하다. 본 연구에서는 치료 시작일, 3일째의 배액 WBC, LDH 농도 및 혈장 CRP와 7일째, 종료일의 배액 WBC, LDH 농도를 확인하였다. 진단일, 치료 3일째, 7일째, 종료일까지 배액 WBC와 LDH는 유의한 상관관계가 있었다. 또한 복막염으로 인하여 사망한 환자와 생존한 환자를 비교하였을 때도 치료 3일째의 복 막액 LDH 농도가 높았다. 이러한 결과로 복막염 환자에게서 치료에 따른 복막 배액의 LDH 농도 변화가 환자의 치료에 대한 반응과 예후 예측에 유용하게 사용할 수 있음을 알 수 있었다.
본 연구의 1년, 5년 환자 생존율은 94.4%, 70.4%였으며, 기술 생존율은 91.2%, 57.3%였다. 2011년 보고한 우리나라 복막투석 환자의 5년 생존율은 56.9%였으며, Yoon 등[20]은 2년 환자 생존율은 92.1%, 5년은 71.7%, 10년은 48.2%로 보고하였다. Han 등[23]은 1년, 5년, 10년 환자 생존율을 각각 93.4%, 69.8%, 51.8%로 보고하였다. 기술 생존율 관련하여서는 Yoon 등[20]은 5년 72.8%, 10년 43.8% 였으며 Han 등[23]은 5년 71.9%, 10년 48.1%로 보고하였다. 국내 보고보다 낮은 기술 생존율은 복막염 발생이 복강도관의 제거와 연 관된 위험인자라는 연구결과를 반영하고 있다. 그러나 광범위하고 객관적으로 분석하기 위해서는 복막염이 발생하지 않은 환자들도 포함하여 분석하는 것이 타당하지만, 본 연구의 주제는 복막염이기 때문에 이 자료는 포함되어 있지 않다.
복막투석 환자에게서 잔여 신기능의 보존은 삶의 질과 사망률에 영향을 미치는 중요한 요소이다[26]. 본 연구에서는 복막염이 잔여 신기능에 미치는 영향을 평가하기 위하여 복막염 발생 전후 6개월에 잔여 신기능 평가를 시행하여 잔여 신기능 감소 정도를 평가 하였으나, 복막염은 잔여 신기능의 저하 속도에 영향을 미치지 않는 결과를 보였다. 본 연구에서는 복막염 치료의 1차 약제로 사용 한 amikacin의 총 사용량과 잔여 신기능의 저하 속도와의 관계를 조사하였으나 잔여 신기능 저하 속도와 amikacin의 사용량과의 연관성은 없었다.
Aminoglycosides계 항균제는 그람 음성 균에 항균 효과가 탁월 하며 또한 그람 양성 균에도 다른 항균제와 병용하면 상승효과를 나타내기 때문에, 그리고 가격이 저렴하여 널리 사용되고 있다. 국제복막투석학회의 지침에는 복막염의 초기 치료로 그람 양성과 음성 균에 대한 항균제를 투여해야 하며, 그람 음성 균에 대해서는 3 세대 세팔로스포린 또는 aminoglycosides 투여를 것을 추천하고 있다[27]. 그러나 과량 투여할 때 발생하는 이독성(ototoxicity)과 신독성 때문에 aminoglycosides를 투여하기 꺼리는 경우가 많다. 초기의 연구에서는 복막염의 치료에 aminoglycosides 신독성이 발생하여 잔여 신기능이 빨리 저하한다고 하였으나[5], 후속 연구에 서는 잔여 신기능을 악화시키지 않는다고 하였다[7]. 본 연구에서도 복막염 치료 전후의 잔여 신기능의 변화가 큰 차이가 없어서 신독성의 발생이 없었으며, 이독성이 발생한 예도 없었다. 따라서 복막투석 환자에게 aminoglycosides 투여는 복강 내에 적정량을 투여하고 또한 말기신질환 환자에게 신장 용량을 투여하면 이독성과 신독성의 발생을 예방할 수 있기 때문에, aminoglycosides 투여를 기피할 필요가 없다고 생각한다.
본 연구의 한계점으로는 표본 수가 적고 복막투석 환자 중에서 복막염 병력이 있는 환자만을 대상으로 후향적으로 연구하였다. 잔여 신기능에 미치는 역할을 위해서는 복막염 환자 모두에서 분석해야 하나 단지 38명으로 제한된 수의 환자에게서 확인되었다. 정리하면 복막염 치료 3일째 LDH 농도는 복막염의 치료 예후와 환자 사망률과 관련이 있으며 잔여 신기능이 남아 있는 환자에게 초기 치료로 aminoglycoside 계열의 항균제를 복강 내로 투여해도 잔여 신기능의 저하 속도를 가속화하지 않는다.

Fig. 1.
Comparison of treatment response according to the microorganism. Duration means the days between the commencing day of intraperitoneal antibiotics administration and the day when the white blood cell number of drained dialysate became less than 100/mm3. CNS, coagulase negative Staphylococcus; MSSA, methicillin sensitive Staphylococcus Aureus; MRSA, methicillin resistant Staphylococcus Aureus.
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Fig. 2.
Survival of patients with peritoneal dialysis associated peritonitis.
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Fig. 3.
Kaplan-Meiyer analysis of catheter survival in patient with peritoneal dialysis associated peritonitis.
sms-19-2-72f3.gif
Table 1.
Baseline characteristics of study subjects
Characteristic All patients (n=91)
Male 42 (46.2)
Age (yr) 60.4±13.2
Duration of PD (mo) 36.3±22.8
Total duration of follow-up (mo) 43.0±27.2
Dialysis methods
 CAPD : APD : combined 43:38:10 (47.3:41.7:11.0)
 Body mass index (kg/m2) 23.5±3.5
 Hematocrit (%) 32.9±18.5
 Blood urea nitrogen (mg/dL) 59.4±33.7
 Creatinine (mg/dL) 7.9±3.3
 Albumin (mg/dL) 3.7±0.7
Comorbidity
 Diabetes mellitus 42 (46.7)
 Hypertension 78 (86.7)
 Cerebrovascular accident 5 (5.6)
 Ischemic heart disease 13 (14.4)
Residual renal function (initial) (mL/min/1.73 m2) 2.30±2.25
Weekly Kt/V urea 2.35±0.90
D4/D0glucose 0.33±0.07
D2/P2Cr 0.61±0.34

Values are presented as number (%) or mean± SD.

PD, peritoneal dialysis; CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis; APD, automated peritoneal dialysis.

Table 2.
Clinical characteristics of all episodes of peritonitis
Characteristic All episodes (n=182)
Time to first episode of peritonitis (mo) 16.4±17.4
First day of peritonitis (D0) 4,474.6±7,581.7
 Peritoneal WBC (cell/mm3) 96.7±151.4
 Peritoneal LDH (mg/dL) 6.6±7.0
 Serum CRP (mg/dL)
Third day of peritonitis (D3) 749.4±1,336.3
 Peritoneal WBC (cell/mm3) 49.8±64.6
 Peritoneal LDH (mg/dL) 6.24±6.82
 Serum CRP (mg/dL)
Duration of peritoneal WBC < 100 (days)a) 4.4±2.6
Treatment success 167 (91.8)
Removed peritoneal dialysis catheter 15 (8.2)
Peritonitis related death 8 (4.4)

Values are presented as mean± SD or number (%).

WBC, white blood cell; LDH, lactic dehydrogenase; CRP, C reactive protein.

a) Duration means the days between the commencing day of intraperitoneal antibiotics administration and the day when the WBC number of drained dialysate became less than 100/mm3.

Table 3.
Causative organisms, treatment failure, and death of all episodes of peritonitis
Organisms All episodes (n=182) Treatment failure (n=15,8.2%) Deaths (n=8)
No growth 110 (60.4) 5(2.7) 4(2.1)
Escherichia coli 9 (4.9) 1 (0.5) 1 (0.5)
CNS 19 (10.4) 1 (0.5) 1 (0.5)
MSSA 15 (8.2) 1 (0.5) 0 (0)
MRSA 7 (3.8) 1 (0.5) 0 (0)
Acinetobacter baumannii 4 (2.2) 0 (0) 0 (0)
Pseudomonas aeruginosa 9 (4.9) 3(1.6) 1 (0.5)
Enterococcus species 2 (1.1) 2 (1.1) 1 (0.5)
Klebsiella species 2 (1.1) 0 (0) 0 (0)
Streptococcus species 2 (1.1) 0 (0) 0 (0)
Serratia marcescens 3(1.6) 1 (0.5) 0 (0)

Values are presented as number (%).

CNS, coagulase negative Staphylococcus; MSSA, methicillin sensitive Staphylococcus Aureus ; MRSA, methicillin resistant Staphylococcus Aureus.

Table 4.
Comparison between treatment success and failed group
Variable Success Failed P-value
Age (yr) 61.8±14.4 58.9±11.5 0.240
Male (%) 48.6 65.9 0.024
Duration of PD (mo) 35.6±22.7 39.7±24.2 0.479
Peritonitis free survival (mo) 17.1±17.5 16.8±17.9 0.945
Body mass index (kg/m2) 23.8±3.6 23.9±3.3 0.909
No. of peritonitis 1.81±1.21 3.00±2.22 0.023
Residual renal function (mL/min) 2.31±2.32. 2.21 ±2.24 0.867
Weekly Kt/V urea (mean) 2.57±0.98. 2.00±0.49 0.002
Peritoneal WBC (D0) (cell/mm3) 4,503.8±7,718.8 4,149.60±6,055.1 0.863
Peritoneal LDH (D0) (mg/dL) 90.5±196.9 135.8±173.7 0.156
Serum CRP (D0) (mg/dL) 6.55±7.18 6.82±5.18 0.892
Peritoneal WBC (D3) (cell/mm3) 604.2±1144.0 2,481.0±3,629.7 0.076
Peritoneal LDH (D3) (mg/dL) 38.4±55.5 160.6±190.4 0.026
Serum CRP(D3) (mg/dL) 5.66±6.55 12.07±9.51 0.064

Values are presented as mean± SD or %.

PD, peritoneal dialysis; D0, first day of peritonitis; D3, third day of peritonitis; WBC, white blood cell; LDH, lactic dehydrogenase; CRP, C reactive protein.

Table 5.
Predictors of treatment failure by multivariated regression analysis
Variable Odds ratio 95% CI P-value
Age 0.956 0.956 0.117
Male 2.619 0.750-9.149 0.131
CAPD 1.351 0.331-5.506 0.675
No. of peritonitis 2.076 1.189-3.624 0.010
Peritoneal WBC (D0) (100 cell/mm3) 0.997 0.980-1.015 0.762
Peritoneal LDH (D0) (10 mg/dL) 0.985 0.952-1.019 0.395
Serum CRP (D0) (mg/dL) 0.978 0.888-1.078 0.659
Peritoneal WBC (D3) (100 cell/mm3) 1.035 1.006-1.065 0.018
Peritoneal LDH (D3) (10 mg/dL) 1.079 1.020-1.142 0.009
Serum CRP(D3)(mg/dL) 1.069 0.980-1.167 0.134

CI, confidence interval; CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis; WBC, white blood cell; D0, first day of peritonitis; LDH, lactic dehydrogenase; CRP, C reactive protein; D3, third day of peritonitis.

Table 6.
Predictors of survival rate by multivariated regression analysis
Variable Odds ratio 95% CI P-value
Age 1.070 0.976-1.174 0.149
Male 1.411 0.112-17.807 0.405
Diabetes mellitus 1.432 0.307-6.671 0.648
Hypertension 2.334 0.436-12.504 0.322
CAPD 1.243 0.274-5.644 0.778
Peritoneal WBC (D0) (100 cell/mm3) 0.956 0.898-1.018 0.163
Peritoneal LDH (D0) (10 mg/dL) 1.026 0.967-1.089 0.388
Peritoneal WBC (D3) (100 cell/mm3) 1.019 0.998-1.041 0.077
Peritoneal LDH (D3) (10 mg/dL) 1.071 1.000-1.146 0.049

CI, confidence interval; CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis; WBC, white blood cell; D0, first day of peritonitis; LDH, Lactic dehydrogenase; D3, third day of peritonitis.

Table 7.
Changes in residual renal function according to peritonitis
Variable Pre peritonitis Post peritonitis P-value
RRF (mL/min/1.73 m2) 2.3±2.2 0.7±1.1 0.011
Slope of change in RRF -0.0035±0.0192 -0.0047±0.0138 0.932

RRF, residual renal function.

Table 8.
Factors of residual renal function change
Variable β± SE P-value
Male -0.003±0.02 0.182
Age -0.037±0.00 0.862
Diabetes mellitus 0.040±0.02 0.850
Hypertension -0.024±0.02 0.908
Body mass index (kg/m2) -0.129±0.00 0.465
Initial residual renal function (mL/min/1.73 m2) -0.125±0.01 0.558
Total aminoglycoside (mg) -0.014±0.00 0.945
Weakly Kt/vurea (mean) 0.034±0.01 0.868
No. of episodes of peritonitis 0.307±0.01 0.505

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