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Soonchunhyang Med Sci > Volume 19(1); 2013 > Article
벨마비 후 촉각자극과 씹기에 의해 유발되는 반대측 삼차신경통

ABSTRACT

We report a 43-year old woman patient presented with contralateral trigeminal neuralgia induced by tactile stimulation and mastication after Bell’s palsy. Trigeminal neuralgia is characterized by recurrent episodes of intense lancinating pain affecting the face localized to the sensory supply areas of the trigeminal nerve. Increased excitability of facial motor neurons and bainstem interneurons which mediate trigemio-facial reflex are thought to be the cause of contralateral trigeminal neuralgia after Bell’s palsy.

서 론

삼차신경통은 안면부의 삼차신경 지배영역에 발생하는 통증질환으로 반복적으로 발생하는 강렬하고 찌르는 듯한 통증을 특징으로 한다[1]. 삼차신경통의 증상은 손상을 받은 삼차신경이 지배하는 부분 중 유발영역(trigger zone)의 감각자극에 의해서도 종종 유발이 되며 가벼운 접촉, 찬바람, 먹기, 마시기, 얼굴 씻기, 면도, 화장 등이 자극요인이 된다[2]. 발생원인으로 삼차신경 뿌리의 압박, 일차성 탈수초 질환, 침윤성 질환, 교뇌나 연수의 병변, 가족성 삼차신경통 등이 제시가 되고 있다[3]. 삼차신경통의 원인은 위와 같이 다양하나 아직까지 벨마비 후에 반대측 얼굴에 삼차신경통이 생겼다는 증례는 국내에 없어 이를 보고하고자 한다.

증 례

특이 과거력과 가족력이 없는 43세 여자 환자가 내원 5주 전 좌측 안면신경마비로 한의원에서 치료 후 호전되는 양상을 보였으나 내원 3주 전부터 병변 반대측 얼굴의 인중과 코입술주름 주변의 촉각자극과 저작운동에 의해서만 유발되는 우측 얼굴의 발작성 통증을 주소로 입원하였다. 증상은 수 초간 지속되다가 호전되었으며 참기 힘든 통증으로 얼굴에 일시적인 불수의적 경련이 나타났다. 하지만 안정상태와 다른 부위의 얼굴 촉각자극에는 유발되지 않았다. 환자의 동의를 얻어 환자의 얼굴사진을 촬영하였다(Fig. 1). 입술은 우측으로 편위되어 있었고 좌측 눈을 완전히 감을 수 없으며 미각소실이 동반되어 있었다. 좌측 안면신경마비는 말초 안면신경마비에 합당한 소견들을 보였으며 다른 신경학적 검사는 정상이었다. 혈액검사에서 이상소견은 없었고 삼차신경통의 이차적인 원인 감별을 위해 시행한 뇌 자기공명영상과 혈관촬영에서 이상소견은 없었다. 뇌파는 정상이었으며, 눈깜박반사(blink reflex)검사에서 좌측 안와신경(supraorbital nerve) 자극 시에 동측의 R1, R2가 유발되지 않았으며 우측 안와신경 자극 시에 반대측의 R2가 유발되지 않았다(Table 1). 눈깜박반사검사를 통해 좌측 말초 안면신경마비를 확인할 수 있었고, 감별진단을 위한 검사에서 삼차신경통을 일으키는 추가적인 원인을 발견하지 못하였다. 벨마비 후 병변 반대측에 생긴 삼차신경통으로 진단하였다. 카바마제핀 등의 약물치료를 유지하면서 2개월간에 걸쳐 외래에서 경과관찰하였고 점차 증상은 호전되는 양상을 보였다.

고 찰

말초 안면신경마비의 원인은 다양하며 선천적 이상, 대상포진, 염증, 외상, 종양, 감염, 다발경화증, 당뇨병 등이 있다[4]. 본 증례의 환자는 말초 안면신경마비를 일으킬 수 있는 뚜렷한 이차적인 원인이 없었고 눈깜박반사검사에서 좌측 말초 안면신경마비에 합당한 소견을 보여 특발성 벨마비로 진단하였다. 그러나 특발성 안면신경마비의 주된 원인이 바이러스성이고 통증을 일으킬 수 있는 삼차신경통도 바이러스성일 가능성이 제시되고 있으므로 바이러스에 의해 발생한 벨마비와 반대측 삼차신경통의 가능성도 배제할 수는 없다고 생각하였다.
환자는 우측 인중과 코입술주름 주변의 촉각자극과 저작운동에 의해서만 유발이 되고 항상 동일한 양상으로 나타나는 우측 얼굴의 발작성 통증을 호소하여 2004년 International Headache Society의 두통분류에 의해서 삼차신경통으로 진단을 할 수 있었다[1]. 감별검사에서 삼차신경통을 일으킬 수 있는 이차적인 원인은 발견되지 않았으며 증상 발생 2주 전에 있었던 벨마비가 삼차신경통의 발생과 연관이 있을 것이라고 추정하였다.
Valls-Sole과 Montero [5]의 연구에 따르면 말초 안면신경마비 후에 안면운동신경세포(facial motor neuron)와 삼차-안면신경반사경로(trigemino-facial reflex)에 관여하는 뇌간 사이신경세포(brainstem interneuron)의 흥분성(excitability)이 증가한다고 하였다. 정상인에서 양측의 안면신경핵들 사이와 안면신경핵과 동측 및 반대측의 삼차신경핵에 연결회로가 존재한다고 알려져 있고 평소에는 기능을 하고 있지 않다가 손상된 안면신경의 재생과정에서 활성화 된다는 보고가 있다[6]. 안면신경마비 후에 유발된 안면운동신경의 과흥분성이 동측의 안면신경핵으로 전달이 되고 이러한 과흥분성은 이차적인 “kindling effect”에 의해 반대측 안면신경핵의 흥분을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다[7,8]. 안면신경핵의 과흥분성이 반대측 안면신경핵뿐만 아니라 삼차-안면신경반사경로를 통해 반대측 삼차신경핵의 이차적인 흥분도 일으켰을 거라고 추측할 수 있다.
환자는 우측 삼차신경 상악분지(maxillary division) 지배영역의 촉각자극과 씹기운동에 의해서 증상이 유발되었고 씹기운동 역시 삼차신경 운동신경핵의 지배를 받는다[9]. 결과적으로 말초 안면신경마비에 의한 병변 측 안면신경핵의 과흥분성이 반대측의 안면신경핵과 삼차신경핵으로 전달되었고 병변 반대측의 촉각자극, 씹기운동이 과흥분된 삼차신경을 자극하여 삼차신경통을 유발하였을 것이라고 생각하였다. 그러나 아직까지 벨마비와 삼차신경통의 발생에 대한 연관관계가 충분히 밝혀져 있지 않고 병태생리를 정확히 알지 못하여 추가적인 연구가 필요한 실정이다. 저자들은 벨마비 발생 후에 촉각자극과 씹기에 의해 유발되는 반대측 삼차신경통을 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Fig. 1
The patient complained paroxysmal pain in right face by mastication and tactile stimulation. (A) Resting state. (B) Mastication. (C, D) Tactile stimulation between right nasolabial fold and philtrum.
sms-19-1-11-f1.gif
Table 1
Blink reflex of patient in 6 weeks after Bell’s palsy
Ipsilateral
Contralateral
R1 (msec) R2 (msec) R2 (msec)
Stimulation of affected side (left) None None 26.5
Stimulation of normal side (right) 11.85 26.25 None

REFERENCES

1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):9-160.

2. Fromm GH. Trigeminal neuralgia and related disorders. Neurol Clin 1989;7: 305-19.
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3. Love S, Coakham HB. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain 2001;124(Pt 12):2347-60.
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4. Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl 2002;(549):4-30.
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5. Valls-Sole J, Montero J. Movement disorders in patients with peripheral facial palsy. Mov Disord 2003;18: 1424-35.
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6. Willer JC, Boulu P, Bratzlavsky M. Electrophysiological evidence for crossed oligosynaptic trigemino-facial connections in normal man. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47: 87-90.
crossref pmid pmc
7. Moller AR, Jannetta PJ. On the origin of synkinesis in hemifacial spasm: results of intracranial recordings. J Neurosurg 1984;61: 569-76.
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8. Kim DS, Park KH. A study on synkinetic behavior in hemifacial spasm using blink reflex methodology. J Korean Neurol Assoc 1998;16: 55-62.

9. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in clinical neurology. 2011. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

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