경요도절제술은 전립선비대증, 전립선암, 방광암에 사용되는 시술로 술 중 방광이 파열되면 천공 부위를 통해 많은 양의 세척액이 후복강과 복강 내로 유출되어 저나트륨혈증을 유발하며 유출된 시간이 길어지면 저혈압, 서맥, 구역 및 구토, 혼란, 혼수, 복부 통증, 청색증을 보이며 사망에 이를 수 있는 경요도절제후증후군(transurethral resection syndrome, TURS)이 발생할 수 있다[1,2]. TURS는 두 가지 기전에 의해 발생할 수 있는데, 경요도전립선절제술 시 개방된 전립선 정맥굴(prostatic venous sinus)을 통한 직접적인 세척액의 흡수로 발생하는 경요도전립선절제후증후군(transurethral resection of prostate syndrome, TURPS)과 방광천공 부위를 통한 세척액의 복강 내 유출로 인한 경요도방광종양절제후증후군(transurethral resection of bladder tumor syndrome, TURBTS)의 두 종류로 희석성 저나트륨혈증과 저삼투질 농도를 유발한다는 점은 같지만, 병태생리학적 기전, 시간에 따른 임상경과 그리고 치료가 다르기 때문에 감별진단이 중요하다[3]. 경요도전립선절제술 시 합병증의 빈도는 TURPS 2%, 세척액의 혈관 외 유출 0.9%, 수술 후 심근경색 0.4%가 발생하며 사망률은 0.2-0.8%이다[4]. 이에 반해 경요도방광종양절제술 시 합병증은 출혈이 2.8%로 가장 많고, 방광파열 1.3%의 빈도를 보였는데 이 중 복강 내 파열은 0.2%로 매우 낮았다[5].

저자들은 방광암을 진단받은 환자에서 척추마취하에 경요도방광종양절제술을 시행하던 중 방광천공으로 많은 양의 세척액이 복강 내와 후복강으로 유출되어 TURBTS가 발생하여 수술 중/후 심한 저혈압, 서맥, 청색증 및 심정지로 인하여 사망까지 이른 예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

경요도절제술은 전립선비대증, 전립선암, 방광암의 수술에 유용한 방법이나 술 중/후 출혈, 감염, 방광천공에 의한 TURS, 심근경색 등이 발생할 수 있다[1,5,6]. 세척액은 수술 시야의 확보와 방광의 점막을 팽창시키는데 사용되는데 전해질이 포함되어 있지 않으며 저장성이다. 따라서, 경요도전립선절제술 시 개방된 풍부한 전립선 정맥굴을 통한 직접적인 세척액의 혈관 내 흡수로 인해 체액과부하, 고혈압, 희석성 저나트륨혈증, 저삼투질 농도를 보이는 TURPS가 발생할 수 있다[1,6]. 이에 반해 경요도방광종양절제술 시에는 전립선의 정맥굴이 열리지 않기 때문에 세척액의 체내 과량흡수로 인한 TURPS 발생은 드물지만, 방광천공 시 복강 내 세척액 유출로 인해 TURBTS가 발생할 수 있다[7]. TURS 중 TURPS와 TURBTS의 발생기전이 서로 다르기 때문에, 치료적인 면에서도 다르므로 감별진단이 중요하다. TURBTS의 병태생리학적 기전은 다음과 같다. 복막은 반투과성 막으로 복강 내와 혈관 사이의 수분과 전해질의 이동이 가능하다. 많은 양의 비전도 활성삼투압 세척액이 복강 내와 후복강으로 유출되면 혈관 내에 있는 혈청나트륨은 평형을 유지하기 위해 혈관 내에서 복강 내와 후복강으로 이동하여 저나트륨혈증을 유발하며 이는 삼투압의 차이를 일으켜 수분을 혈관 밖으로 빠져나가게 한다. 이로 인해 혈액량 감소, 혈액농축, 저혈압, 소변감소증, 급성신부전 및 대사성 산증을 유발한다[3,7]. 심각한 증상은 대부분의 경우 나타나지 않지만, 많은 양의 세척액이 복강 내로 유출되면 의식이 있는 환자의 경우 상복부에서 어깨로 전달되는 통증, 복부팽창과 통증, 어지러움, 두통, 짧은 호흡, 흉통, 오심, 불안, 착란을 보이다가 진행 시 욕지기, 근 경련이나 수축이 일어나며 저혈압, 서맥에 이어 청색증, 호흡곤란 및 불응성 저혈압을 보이다가 사망하는데 이러한 증상은 2 L가 넘는 세척액이 복강 내로 흡수되었을 때 나타난다[6,8]. 본 증례의 경우 수술 중 각각 30 L, 26 L의 세척액을 사용하였으며 이 중 2,800 mL, 2,500 mL 이상 많은 양이 복강 내로 유출되어 복부팽창과 통증 및 호흡곤란이 나타났으며 혈청나트륨 농도가 123 mmol/L, 118 mmol/L로 감소된 것이 환자의 불안 및 초조, 심한 저혈압과 같은 불안정한 활력징후를 유발하였을 것으로 생각된다. 저나트륨혈증의 교정은 TURS의 악화를 방지하는데, 0.9% 생리식염수를 사용하나 중추신경계나 심혈관계 증상이 있거나 혈청나트륨이 120 mmol/L 이하인 경우에는 고장성 생리식염수를 사용하여 혈청나트륨이 125-130 mmol/L에 도달할 때까지 1-2 mmol/L/hr의 속도로 천천히 교정하여야 하며 만성적 저나트륨혈증의 경우는 삼투성 수초용해를 예방하기 위해 고장성 생리식염수를 0.5 mmol/L/hr로 하여야 한다[9]. 본 증례 2의 경우에는 수술 중에는 118 mmol/L로 감소되었으나 복강 내에서 세척액을 흡입 후 0.9% 생리식염수와 NaCl 투여 후 서서히 122 mmol/L, 134 mmol/L로 증가되었고 중환자실로 이송 후에는 활력징후나 혈청나트륨이 정상으로 유지된 반면, 증례 1은 0.9% 생리식염수와 NaCl을 이용하여 수술 후 10시간 동안 혈청나트륨이 128-132 mmol/L 정도로 교정은 잘 되었으나, 심정지 전 123 mmol/L로 저나트륨혈증소견을 보였다.

Collins 등[10]은 경요도절제술을 대상으로 한 연구에서 250명 중 8명에서 수술 중 심근긴장에 의해 troponin의 증가와 심초음파에 허혈증상을 보였으며 이 중 2명은 심근경색, 6명은 심근허혈이 발생하였는데 이는 세척액이 주 원인으로 심근을 억제시키며, 나이가 증가되거나 출혈이 많으면 심근긴장을 유발하여 빈도가 증가된다고 하였다. Hahn과 Essen [11]은 경요도절제술 중 1,000 mL 이상 세척액이 흡수된 9명의 환자 중 5명에서 CPK, AST가 수술 후 24시간에 가장 높았고 CPK가 증가된 환자의 85%에서 CK-MB의 증가를 보였다고 하였다. 여러 동물실험에서 세척액의 사용 시 심내막에 허혈성 병변을 유발하였고, 이는 급격하게 심장의 부담을 증가시켜 심혈관허탈을 유발시킬 수 있다고 발표하였다[12]. 본 증례 1의 경우도 나이가 87세이고 7년 전 뇌경색으로 치료받은 적이 있어 관상동맥의 협착을 전혀 배제할 수 없는 상태에서 수술 중 사용한 30 L의 세척액 중 2.8 L 이상 많은 양이 복강 내와 후복강으로 유출되어 이로 인한 저나트륨혈증과 혈액량 감소 또한 장시간 수술, 다량 출혈 등의 요인으로 심손상을 가져와 심정지가 발생하지 않았나 생각된다. 심정지가 오기 전 검사한 CPK, CK-MB, troponin, AST, LDH 등이 본 증례에서도 정상치에 비해 현저히 증가된 소견을 보였다.

복강 내로 유출된 세척액으로 인한 합병증을 예방하기 위해서는 빠른 의심과 정확한 진단이 필요하다. 본 증례의 경우 부위마취를 했음에도 불구하고 각각 수술 시작 2시간 30분, 1시간 30분이 경과되어 환자가 증상을 호소할 때까지 세척액의 복강 내 유출을 의심하지 못하였는데 마취의는 자주 집도의와의 대화를 통하여 방광천공의 의심, 환자의 복부상태, 임상증상 관찰이 심각한 합병증을 방지할 수 있을 것이라 생각된다. 수액제한과 이뇨제를 사용하여 체내 과부하된 체액을 제거해야 하는 TURPS 치료와는 다르게, 방광파열로 인한 TURBTS는 조기에 천공을 확인하여 유출된 세척액의 잔류시간을 최소화하면서 혈량 증가와 저나트륨혈증의 교정에 초점을 맞추어야 한다. 방광파열이 확인되면 카테타를 요도관에 삽입하고 복막천자 후 카테타를 통하여 자연배출하거나 치골상부 방광절개술로 대부분 치료되나 많은 양의 세척액이 복강 내와 후복강으로 흡수된 경우 복막을 열어 세척액을 배출하여야 하며 방광천공이 일어난 후 가능한 빨리 시행하여야 한다. 이는 2시간 이상 경과 후 수술 시 합병증과 사망에 이르는 빈도가 증가되기 때문이다[6].

결론적으로 경요도방광종양절제술 시 방광파열의 조기발견으로, 복강 내 유출된 세척액을 신속히 제거하고 혈량을 증가시키며 저나트륨혈증을 교정하는 등의 적절한 치료가 심각한 합병증의 발생을 감소시킬 수 있다고 생각한다.