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Soonchunhyang Med Sci > Volume 18(2); 2012 > Article
경요도방광종양절제술 중 발생한 경요도절제후증후군: 증례보고

ABSTRACT

Transurethral resection (TUR) of bladder tumor may be complicated with bladder perforation associated with intraperitoneal and retroperitoneal extravasation of irrigation fluid, which may rarely evolve in specific hydroelectrolyte imbalance characterized with hyponatremia, intravascular volume deficit, and renal impairment. Signs and symptoms of cardiovascular dysfunction secondary to hyponatremia, prolonged resection, and intravascular volume deficit may also occur, such as severe hypotension, bradycardia, and cardiac arrest. It is most important to prevent TUR syndrome by using an accurate technique. If bladder perforation occurs, early detection is important for the appropriate treatment.

서 론

경요도절제술은 전립선비대증, 전립선암, 방광암에 사용되는 시술로 술 중 방광이 파열되면 천공 부위를 통해 많은 양의 세척액이 후복강과 복강 내로 유출되어 저나트륨혈증을 유발하며 유출된 시간이 길어지면 저혈압, 서맥, 구역 및 구토, 혼란, 혼수, 복부 통증, 청색증을 보이며 사망에 이를 수 있는 경요도절제후증후군(transurethral resection syndrome, TURS)이 발생할 수 있다[1,2]. TURS는 두 가지 기전에 의해 발생할 수 있는데, 경요도전립선절제술 시 개방된 전립선 정맥굴(prostatic venous sinus)을 통한 직접적인 세척액의 흡수로 발생하는 경요도전립선절제후증후군(transurethral resection of prostate syndrome, TURPS)과 방광천공 부위를 통한 세척액의 복강 내 유출로 인한 경요도방광종양절제후증후군(transurethral resection of bladder tumor syndrome, TURBTS)의 두 종류로 희석성 저나트륨혈증과 저삼투질 농도를 유발한다는 점은 같지만, 병태생리학적 기전, 시간에 따른 임상경과 그리고 치료가 다르기 때문에 감별진단이 중요하다[3]. 경요도전립선절제술 시 합병증의 빈도는 TURPS 2%, 세척액의 혈관 외 유출 0.9%, 수술 후 심근경색 0.4%가 발생하며 사망률은 0.2-0.8%이다[4]. 이에 반해 경요도방광종양절제술 시 합병증은 출혈이 2.8%로 가장 많고, 방광파열 1.3%의 빈도를 보였는데 이 중 복강 내 파열은 0.2%로 매우 낮았다[5].
저자들은 방광암을 진단받은 환자에서 척추마취하에 경요도방광종양절제술을 시행하던 중 방광천공으로 많은 양의 세척액이 복강 내와 후복강으로 유출되어 TURBTS가 발생하여 수술 중/후 심한 저혈압, 서맥, 청색증 및 심정지로 인하여 사망까지 이른 예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

1. 증례 1

체중 56 kg, 나이 87세 남자 환자로 다발성 방광암으로 경요도방광종양절제술을 받기 위해 내원하였다. 과거력상 7년 전 대뇌기저핵에 허혈성 경색을 치료한 후 현재 신경학적 증상은 없고 3년 전부터 고혈압과 만성폐쇄폐질환으로 치료를 받아왔다. 수술 전 검사는 혈색소가 8.3 g/dL로 감소되어 농축적혈구 2단위를 수혈하여 혈색소치 10.3 g/dL, 적혈구용적률 30.4%로 교정한 것을 제외하면 모두 정상 범위였다.
마취 전 처치로 마취 30분 전 glycopyrrolate 0.2 mg을 근주하였다. 수술실 도착 후 심전도, 비침습적 자동혈압측정기 및 맥박산소포화도 감시장치(M1029A, Hewlett Packard, Palo Alto, CA, USA)를 이용하여 측정한 결과 혈압 113/72 mm Hg, 맥박 74회/분, 맥박산소포화도 98%였다. 하트만 용액 500 mL를 빠르게 투여하면서 환자를 좌측 측와위로 한 후 L3-4에 정중접근법으로 25 G 척추바늘을 이용하여 천자를 시행하여 뇌척수액이 잘 흘러나옴을 확인한 후 0.5% bupivacaine (Marcaine, AstraZeneca AB, Sweden) 10 mg과 fentanyl 25 μg을 천천히 주입하였다. 환자를 앙와위로 눕힌 뒤 5분 후 T10 부위에 pinprick검사로 감각차단 높이를 확인하고 결석제거술 자세를 취한 후 산소 2 L/min을 마스크를 통하여 공급하면서 경요도방광종양절제술을 시행하였다.
수술 시작 2시간 30분 후 갑자기 복부통증을 호소하며 청색증을 보이고 맥박산소포화도가 75%로 감소되면서 곧이어 오심 및 구토를 보이다가 호흡곤란이 일어났다. 이에 마스크를 통하여 100% 산소를 투여하면서 동맥혈 가스분석을 시행한 결과는 Table 1에 기술하였다. 즉시 저나트륨혈증을 교정하기 위해 0.9% 생리식염수를 빠르게 주입하였다. 이때 측정한 혈압은 67/38 mm Hg, 맥박은 51회/분이었다. Ephedrine 8 mg과 glycopyrrolate 0.2 mg을 정주 후 급히 수술을 중단하고 환자를 관찰한 결과 현저한 복부팽만을 보여 많은 양의 세척액이 방광천공으로 인해 복강 내와 후복강 내로 유입되었음을 확인하였다. 이때까지 사용된 세척액(Urosol: 성분 100 mL 중 d-mannitol 0.54 g, d-sorbitol 2.7 g; CJ CheilJedang, Seoul, Korea)은 30 L 정도였으며 체온감소를 방지하기 위해 세척액은 35-37°C 정도로 유지되던 것을 사용하였고 체온은 36.5°C를 유지하는 상태였으며, 추정실혈량은 약 1,500 mL였다. 이에 복강을 열어 세척액을 신속히 배출하기 위해 propofol 2 mg/kg, rocuronium 0.6 mg/kg을 주사한 후 내경 8.0 mm 기관 내 튜브로 삽관한 후 산소 2 L/min, 아산화질소 2 L/min, sevoflurane 1.5-2.0 vol%로 전신마취를 시행하였다. 술 중 혈압 80-95/63-76 mm Hg, 맥박 78-103회/분, 맥박산소포화도 96-98%였다. 20 Fr 카테타를 요도관에 삽입하고 복강을 절개하여 세척액 2.8 L를 흡입한 후 파열된 방광의 전벽을 봉합하였으며 수술시간은 2시간 10분 소요되었으며 수술 중 체온은 36.5°C로 유지하였다. 총 투여된 수액은 0.9% 생리식염수 2,500 mL, Voluven (Voluven; Frensenius Kabi, Bad Homburg, Germany) 1,000 mL, 농축 적혈구 1,500 mL였다. 수술 종료 전 시행한 동맥혈 가스분석결과는 Table 1에 기술하였다.
중환자실에 기관 내 삽관을 유지한 상태로 이송되었고 이송 후 검사한 흉부 방사선검사와 심전도검사는 정상소견이었으며 의식은 기면상태였다. 중환자실에 10시간 있는 동안 0.9% 생리식염수 4,200 mL, NaCl 80 mEq/L, dopamine 10 μg/kg/min, epinephrine 0.2 μg/kg/min, furosemide 60 mg 사용하여 Na+ 128-132 mmol/L, 혈압 95-105/67-83 mm Hg, 맥박 95-112회/분으로 유지하였다. 수액 보충과 이뇨제의 사용에도 불구하고 urine output은 20 mL/hr로 핍뇨소견을 보였다. 술 후 10시간 후 갑자기 혈압이 58/42 mm Hg, 맥박 41회/분을 보이고 심전도검사에서 ST 분절의 상승을 보이면서 곧 심정지가 발생하여 epinephrine 1 mg을 정주 후 epinephrine 0.4 μg/kg/min, dopamine 20 μg/kg/min, isosorbide dinitrate 1 μg/kg/min을 주입하면서 심폐소생술을 실시하였으나 회복되지 않고 사망하였다. 심정지 발생 전 시행한 검사에서 creatine phophokinase (CPK) 4,530 IU/L, creatine kinase MB isoenzyme (CK-MB) 279 IU/L, troponin T 0.304 ng/mL, aspartate aminotransferase (AST) 481 U/L, lactate dehydrogenase (LDH) 807 IU/L이었고, 동맥혈 가스분석결과는 Table 1에 기술하였다.

2. 증례 2

체중 60 kg, 나이 83세 남자 환자로 방광암으로 진단받고 경요도방광종양절제술을 받기 위해 입원하였다. 환자는 심전도상 불완전우각블록소견을 보였으나 흉부 방사선검사, 심초음파검사는 정상이었으며 Na+ 140 mmol/L, 혈색소 9.5 g/dL, 적혈구용적률 27.9%였다. 마취 전 처치와 척추마취는 증례 1과 동일한 방법으로 실시하였다.
수술 중 환자의 혈압은 130-160/80-90 mm Hg, 맥박 65-75회/분, 맥박산소포화도 96-98%로 유지되었다. 수술 시작 1시간 30분 후 환자가 초조해하면서 복부통증을 호소하고 경미한 청색증을 보이면서 맥박산소포화도가 83%로 감소하고 곧이어 오심, 호흡곤란 및 착란을 보이고 곧 심한 청색증과 혈압 71/42 mm Hg, 맥박 42회/분을 보여 산소마스크를 이용하여 100% 산소를 투여하면서 glycopyrrolate 0.2 mg과 ephedrine 10 mg을 투여하였다. TURS가 발생한 것으로 의심되어 동맥혈 가스분석을 시행하였고 결과는 Table 2에 기술하였다. 저나트륨혈증을 교정하기 위해 0.9% 생리식염수를 빠른 속도로 투여하였다. 급히 수술을 중단하고 환자를 관찰한 결과 현저한 복부팽만을 보여 술 중 방광천공으로 인해 많은 양의 세척액이 복강 내로 유입되어 이로 인해 TURBTS가 발생되었음을 알 수 있었고 이때까지 사용된 세척액은 26 L 정도였다. 또한 이때까지 출혈량은 약 600 mL로 추정되었다.
전신마취를 위해 thiopental sodium 3 mg/kg, rocuronium 0.6 mg/kg을 주사 후 내경 7.5 mm 기관 내 튜브로 삽관하였으며 산소 2 L/min, 아산화질소 2 L/min, sevoflurane 1.5-2.0 vol%를 이용하여 마취를 유지하였다. 20 Fr 카테터로 요도관을 삽입한 후 치골상부방광절개술을 시행하였으나 세척액이 복강 내에서 흡입되지 않아 배꼽에서 치골결합까지 절개하여 2.5 L의 세척액을 복강 내에서 흡입한 후 파열된 방광의 전벽을 봉합하였으며 수술시간은 1시간 10분이 소요되었다. 술 중 활력징후는 잘 유지되었고 수술 종료 전 시행한 동맥혈 가스분석결과는 Table 2에 기술하였고, 총 투여된 수액은 0.9% 생리식염수 2,000 mL, 농축적혈구 500 mL였다.
중환자실로 기관 내 삽관을 유지한 상태로 이송되었고 저나트륨혈증과 혈압을 교정하기 위해 0.9% 생리식염수, NaCl 40 mEq/L, dopamine 10 μg/kg/min을 투여하였고 혈압 123/83 mm Hg, 맥박 71회/분, 맥박산소포화도 98%로 잘 유지되었다. 이때 시행한 동맥혈 가스분석결과도 거의 정상 범위로 회복되었다(Table 2). 이후 혈중 Na+, 활력징후는 안정적이었고 중환자실 이송 3시간 후 dopamine 투여를 중지 후에도 활력징후는 안정적이어서 기관 내 튜브를 발관하였다. 수술 4일 후 병동으로 이송되었고 16일 후 별다른 합병증 없이 퇴원하였다.

고 찰

경요도절제술은 전립선비대증, 전립선암, 방광암의 수술에 유용한 방법이나 술 중/후 출혈, 감염, 방광천공에 의한 TURS, 심근경색 등이 발생할 수 있다[1,5,6]. 세척액은 수술 시야의 확보와 방광의 점막을 팽창시키는데 사용되는데 전해질이 포함되어 있지 않으며 저장성이다. 따라서, 경요도전립선절제술 시 개방된 풍부한 전립선 정맥굴을 통한 직접적인 세척액의 혈관 내 흡수로 인해 체액과부하, 고혈압, 희석성 저나트륨혈증, 저삼투질 농도를 보이는 TURPS가 발생할 수 있다[1,6]. 이에 반해 경요도방광종양절제술 시에는 전립선의 정맥굴이 열리지 않기 때문에 세척액의 체내 과량흡수로 인한 TURPS 발생은 드물지만, 방광천공 시 복강 내 세척액 유출로 인해 TURBTS가 발생할 수 있다[7]. TURS 중 TURPS와 TURBTS의 발생기전이 서로 다르기 때문에, 치료적인 면에서도 다르므로 감별진단이 중요하다. TURBTS의 병태생리학적 기전은 다음과 같다. 복막은 반투과성 막으로 복강 내와 혈관 사이의 수분과 전해질의 이동이 가능하다. 많은 양의 비전도 활성삼투압 세척액이 복강 내와 후복강으로 유출되면 혈관 내에 있는 혈청나트륨은 평형을 유지하기 위해 혈관 내에서 복강 내와 후복강으로 이동하여 저나트륨혈증을 유발하며 이는 삼투압의 차이를 일으켜 수분을 혈관 밖으로 빠져나가게 한다. 이로 인해 혈액량 감소, 혈액농축, 저혈압, 소변감소증, 급성신부전 및 대사성 산증을 유발한다[3,7]. 심각한 증상은 대부분의 경우 나타나지 않지만, 많은 양의 세척액이 복강 내로 유출되면 의식이 있는 환자의 경우 상복부에서 어깨로 전달되는 통증, 복부팽창과 통증, 어지러움, 두통, 짧은 호흡, 흉통, 오심, 불안, 착란을 보이다가 진행 시 욕지기, 근 경련이나 수축이 일어나며 저혈압, 서맥에 이어 청색증, 호흡곤란 및 불응성 저혈압을 보이다가 사망하는데 이러한 증상은 2 L가 넘는 세척액이 복강 내로 흡수되었을 때 나타난다[6,8]. 본 증례의 경우 수술 중 각각 30 L, 26 L의 세척액을 사용하였으며 이 중 2,800 mL, 2,500 mL 이상 많은 양이 복강 내로 유출되어 복부팽창과 통증 및 호흡곤란이 나타났으며 혈청나트륨 농도가 123 mmol/L, 118 mmol/L로 감소된 것이 환자의 불안 및 초조, 심한 저혈압과 같은 불안정한 활력징후를 유발하였을 것으로 생각된다. 저나트륨혈증의 교정은 TURS의 악화를 방지하는데, 0.9% 생리식염수를 사용하나 중추신경계나 심혈관계 증상이 있거나 혈청나트륨이 120 mmol/L 이하인 경우에는 고장성 생리식염수를 사용하여 혈청나트륨이 125-130 mmol/L에 도달할 때까지 1-2 mmol/L/hr의 속도로 천천히 교정하여야 하며 만성적 저나트륨혈증의 경우는 삼투성 수초용해를 예방하기 위해 고장성 생리식염수를 0.5 mmol/L/hr로 하여야 한다[9]. 본 증례 2의 경우에는 수술 중에는 118 mmol/L로 감소되었으나 복강 내에서 세척액을 흡입 후 0.9% 생리식염수와 NaCl 투여 후 서서히 122 mmol/L, 134 mmol/L로 증가되었고 중환자실로 이송 후에는 활력징후나 혈청나트륨이 정상으로 유지된 반면, 증례 1은 0.9% 생리식염수와 NaCl을 이용하여 수술 후 10시간 동안 혈청나트륨이 128-132 mmol/L 정도로 교정은 잘 되었으나, 심정지 전 123 mmol/L로 저나트륨혈증소견을 보였다.
Collins 등[10]은 경요도절제술을 대상으로 한 연구에서 250명 중 8명에서 수술 중 심근긴장에 의해 troponin의 증가와 심초음파에 허혈증상을 보였으며 이 중 2명은 심근경색, 6명은 심근허혈이 발생하였는데 이는 세척액이 주 원인으로 심근을 억제시키며, 나이가 증가되거나 출혈이 많으면 심근긴장을 유발하여 빈도가 증가된다고 하였다. Hahn과 Essen [11]은 경요도절제술 중 1,000 mL 이상 세척액이 흡수된 9명의 환자 중 5명에서 CPK, AST가 수술 후 24시간에 가장 높았고 CPK가 증가된 환자의 85%에서 CK-MB의 증가를 보였다고 하였다. 여러 동물실험에서 세척액의 사용 시 심내막에 허혈성 병변을 유발하였고, 이는 급격하게 심장의 부담을 증가시켜 심혈관허탈을 유발시킬 수 있다고 발표하였다[12]. 본 증례 1의 경우도 나이가 87세이고 7년 전 뇌경색으로 치료받은 적이 있어 관상동맥의 협착을 전혀 배제할 수 없는 상태에서 수술 중 사용한 30 L의 세척액 중 2.8 L 이상 많은 양이 복강 내와 후복강으로 유출되어 이로 인한 저나트륨혈증과 혈액량 감소 또한 장시간 수술, 다량 출혈 등의 요인으로 심손상을 가져와 심정지가 발생하지 않았나 생각된다. 심정지가 오기 전 검사한 CPK, CK-MB, troponin, AST, LDH 등이 본 증례에서도 정상치에 비해 현저히 증가된 소견을 보였다.
복강 내로 유출된 세척액으로 인한 합병증을 예방하기 위해서는 빠른 의심과 정확한 진단이 필요하다. 본 증례의 경우 부위마취를 했음에도 불구하고 각각 수술 시작 2시간 30분, 1시간 30분이 경과되어 환자가 증상을 호소할 때까지 세척액의 복강 내 유출을 의심하지 못하였는데 마취의는 자주 집도의와의 대화를 통하여 방광천공의 의심, 환자의 복부상태, 임상증상 관찰이 심각한 합병증을 방지할 수 있을 것이라 생각된다. 수액제한과 이뇨제를 사용하여 체내 과부하된 체액을 제거해야 하는 TURPS 치료와는 다르게, 방광파열로 인한 TURBTS는 조기에 천공을 확인하여 유출된 세척액의 잔류시간을 최소화하면서 혈량 증가와 저나트륨혈증의 교정에 초점을 맞추어야 한다. 방광파열이 확인되면 카테타를 요도관에 삽입하고 복막천자 후 카테타를 통하여 자연배출하거나 치골상부 방광절개술로 대부분 치료되나 많은 양의 세척액이 복강 내와 후복강으로 흡수된 경우 복막을 열어 세척액을 배출하여야 하며 방광천공이 일어난 후 가능한 빨리 시행하여야 한다. 이는 2시간 이상 경과 후 수술 시 합병증과 사망에 이르는 빈도가 증가되기 때문이다[6].
결론적으로 경요도방광종양절제술 시 방광파열의 조기발견으로, 복강 내 유출된 세척액을 신속히 제거하고 혈량을 증가시키며 저나트륨혈증을 교정하는 등의 적절한 치료가 심각한 합병증의 발생을 감소시킬 수 있다고 생각한다.

Table 1
Preoperative changes of arterial blood gas analysis
In operating room (before general anesthesia) In operating room (end of operation) In intensive care unit
pH 7.15 7.28 7.13
PaCO2 (mm Hg) 56.3 41.5 49.8
PaO2 (mm Hg) 115.3 233 130
Na+ (mmol/L) 123 128 123
K+ (mmol/L) 3.6 3.5 3.3
Hb (g/dL) 9.2 9.5 9.4
Table 2
Preoperative changes of arterial blood gas analysis
In operating room (before general anesthesia) In operating room (end of operation) In intensive care unit
pH 7.32 7.35 7.41
PaCO2 (mm Hg) 53.5 44.7 46.4
PaO2 (mm Hg) 106.3 183 185
Na+ (mmol/L) 118 134 135
K+ (mmol/L) 3.0 4.3 4.1
Hb (g/dL) 9.9 9.8 9.7

REFERENCES

1. Stafford-Smith M, Shaw A, George R, Muir H. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, editors. The renal system and anesthesia for urologic surgery. Clinical anesthesia. 2009. 6th ed. Philladelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; p. 1362.

2. Frachet O, Cordier G, Henry N, Tligui M, Gattegno B, Sebe P. Bladder perforation during transurethral resection of bladder tumour: a review. Prog Urol 2007;17: 1310-2.
crossref pmid
3. Montesinos Baillo A, Banus Gassol JM, Palou Redorta J, Nogueron Castro M, Macias Gimenez N. Physiopathology and surgical treatment of extravasated peritoneal fluid after transurethral resection. Eur Urol 1984;10: 183-6.
pmid
4. Hahn RG, Nilsson A, Farahmand BY, Ekengren J, Persson PG. Operative factors and the long-term incidence of acute myocardial infarction after transurethral resection of the prostate. Epidemiology 1996;7: 93-5.
crossref pmid
5. Collado A, Chechile GE, Salvador J, Vicente J. Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors. J Urol 2000;164: 1529-32.
crossref pmid
6. Malhotra V, Sudheendra V, O’Hara J, Diwan S. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, editors. Anesthesia and the renal and genitourinary systems. Miller’s anesthesia. 2009. 7th ed. Philadelphia (PA): Churchill Livingstone; p. 2105-34.
crossref
7. Dorotta I, Basali A, Ritchey M, O’Hara JF Jr, Sprung J. Transurethral resection syndrome after bladder perforation. Anesth Analg 2003;97: 1536-8.
crossref pmid
8. Hahn RG. Transurethral resection syndrome from extravascular absorption of irrigating fluid. Scand J Urol Nephrol 1993;27: 387-94.
crossref pmid
9. Torres NE. In: Faust RJ, Cucchiara RF, editors. Electrolyte abnormalities: sodium. Anesthesiology review. 1994. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; p. 34-6.

10. Collins JW, Macdermott S, Bradbrook RA, Drake B, Keeley FX, Timoney AG. The effect of the choice of irrigation fluid on cardiac stress during transurethral resection of the prostate: a comparison between 1.5% glycine and 5% glucose. J Urol 2007;177: 1369-73.
crossref pmid
11. Hahn RG, Essen P. ECG and cardiac enzymes after glycine absorption in transurethral prostatic resection. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38: 550-6.
crossref pmid
12. Hahn RG. Fluid absorption in endoscopic surgery. Br J Anaesth 2006;96: 8-20.
crossref pmid
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