서 론
Amitraz (N,Nbis [2,4-xylyliminomethyl] methylamine, C19H23N3) 는 formamidine계 화합물로 살응애제와 살충제로 쓰이며, 농업 분야 이외에 수의학 분야에서도 옴진드기 등과 같은 외부 기생충을 구제할 목적으로 많이 이용된다[1,2]. 사람에서 amitraz 중독 시 다양한 독성증상이 발현될 수 있는데 대표적인 독성증상으로 중추 신경계 억제, 호흡 저하, 저혈압, 서맥 등이 있다[2]. 독성증상의 기전으로 α2 수용체 자극과 monoamine oxidase (MAO) 억제가 주로 거론되고 있으며, 추가적인 기전이 존재하는 것으로 알려져 있다[2]. 이러한 대표적인 중독증상들은 급성 유기인계 살충제 중독에서 발생하는 가성콜린에스터라제(pseudocholinesterase) 억제에 의한 급성 콜린성 중독증상들과 유사한 형태를 나타낼 수 있다[1]. 본 저자들은 의식 변화, 저혈압, 서맥, 축동을 주소로 내원하여 초기에 급성 유기인계 살충제 중독으로 오진되었던 amitraz 중독 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
68세 여자가 의식 변화를 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 내원 약 1시간 전 며느리와 다툰 후 밖으로 나갔다고 하며 30분 뒤 마당에 쓰러져 있는 채로 발견되었다고 한다. 내원 당시 의식은 혼미하였으며, 자극에 움츠리는 정도로 글라스고우혼수척도(Glasgow coma scale)는 8점(개안반응 2점, 언어반응 2점, 운동반응 4점)이었다. 생체 징후는 혈압이 80/60 mm Hg, 심전도상 심박수가 48회/분, 호흡수는 12회/분, 체온은 36.7°C였다. 과거력상 당뇨, 간염, 결핵의 병력은 없었으나, 고혈압으로 개인병원에서 약물투여 중이었다고 한다. 신체검사에서 동공은 양측 모두 3 mm였으며, 대광반사에 반응하였다. 흉부 청진상 호흡음이 전폐야에서 감소되어 있었으나 나음(rale)은 없었고, 장음은 특이소견 보이지 않았다. 피부소견상 경도의 타액분비(salivation)와 입 주변의 구토 흔적이 관찰되었으나, 전신에서 발한(sweating)은 없었다.
내원 당시 임상증상 및 징후, 고혈압이 있었던 병력, 며느리와 다툰 정황을 고려할 때 초기 추정질환으로 급성 유기인계 살충제 중독과 뇌졸중의 가능성이 의심되었으며, 뇌 컴퓨터단층촬영을 포함한 임상검사를 시행하였고 중독 가능성 확인을 위해 보호자에게 집 주변을 찾아볼 것을 권고하였다.
내원 시 대기 중(FiO2 0.21)에서 시행한 동맥혈검사는 pH가 7.19, PO2, PCO2, HCO3, BE가 각각 57.0 mm Hg, 74.9 mm Hg, 29.0 mmEq/L, 0.3이었으며, 산소포화도는 80.5%였다(Table 1).
즉시 기관 내 삽관을 시행하였고, 우측 경정맥을 통해 중심정맥을 삽관하였다. 중심정맥압이 5 cmH2O로 감소되어 있어 생리식염수 1 L를 정주하였다. 생리식염수 정주에도 불구하고 수축기혈압은 8085 mm Hg로 여전히 낮게 유지되었다. 심전도상 굴성 서맥이 관찰되었으나 분명한 허혈소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 굴성 서맥에 대한 치료를 위해 atropine 1 mg을 투여하였고 이후 심박동 수가 65회/분으로 증가하였다. 기관 내 삽관 후 기계호흡을 시행하였으며, 10분 후 서맥이 지속되어 추가로 atropine 0.5 mg을 10분 간격으로 반복 투여하였고, 도파민을 5 μg/kg/min으로 점적 투여하기 시작했다.
일반 혈액검사상 blood urea nitrogen, creatine이 24.0 mg/dL, 1.1 mg/dL이었으며, 나트륨, 칼륨, 염소가 각각 140.2, 4.67, 108.2 mmol/L로 특이소견 없었으나, 혈당은 236 mg/dL로 상승되어 있었다. 심장효소검사를 포함한 기타 혈액검사 모두 정상 범주였다. 뇌 컴퓨터단층촬영상에서도 특이소견은 없었다.
의식 저하, 저혈압, 아트로핀 투여에 반응하는 서맥, 축동을 근거로 급성 유기인계 살충제 중독 의증하에 중환자실로 입원하였다. 추가적인 약물흡수 및 제거를 위해 활성탄을 투여하였으나, pralidoxime (2-pyridine aldoxime methyl chloride)은 투여하지 않았다. 내원 4시간 이후 수축기혈압이 100 mm Hg 이상 유지되어 도파민 투여를 중단하였으나, 의식은 여전히 혼미하였다. 내원 6시간 뒤 확인한 내원 당시 시행한 혈청 가성콜린에스터라제 농도는 4,535 IU/L였으며, 보호자가 마당 주변에서 농약병을 발견한 뒤 다시 내원하였고, 약병을 확인한 후 amitraz (마이캇트) 중독으로 재진단하였다. 중환자실 입원 이후 환자의 혈당은 인슐린 투여 없이 150 mg/dL 이하로 적절히 유지되었다. 환자는 2병일째 의식을 완전히 회복하였고, 기관 내 삽관을 제거한 후 3병일째 일반 병실로 전원하였다. 기관 내 삽관 발관 이후 환자에게 청취한 병력상 며느리와 다툰 후 집에 보관 중이던 마이캇트 100130 mL (약 3분의 1병)을 음독하였다고 하였다. 환자는 일반 병실 전원 이후 특별한 합병증 없이 5병일째 퇴원하였다.
고 찰
급성 유기인계 살충제 중독은 중독학 견지에서 전통적으로 잘 알려진 질환군으로 급성 콜린성 중독증상을 나타낸다[1]. 대표적인 무스카린성 중독증상으로 타액분비 증가, 눈물, 배뇨, 배변, 위장관 운동 증가, 구토가 있으며, 의식 저하, 호흡 저하, 저혈압, 서맥, 축동 등이 발생할 수 있다[1]. 이에 반해 amitraz 중독은 수의학 영역에서 주로 사용되다가 근래에 들어 사람에서 중독으로 문제가 되는 농약으로 주된 중독증상으로 의식 변화나 소실, 호흡 억제나 부전, 저혈압, 서맥, 축동, 산동, 고혈당, 저체온 등이 있다[1,2].
급성 유기인계 중독증상과 급성 amitraz 중독증상의 공통점은 의식 저하, 호흡 부전, 서맥, 축동, 저혈압이 있으며 병력이 명확하지 않은 경우에는 이러한 공통점으로 인해 초기 진단에 오진이 발생할 가능성이 있다. 본 증례의 경우에도 가성콜린에스터라제 농도 확인과 이후에 보호자가 약병을 찾아가지고 내원한 것을 통해 감별하였지만 두 가지 중독증후군이 나타내는 중독증상은 특히 중독과 관련된 정보가 없는 중증 환자의 경우 더욱 두 질환군의 감별을 어렵게 할 수 있다. Veale 등[3]에 따르면 급성 amitraz 중독 환자로 진단되었던 환자들 중 17.4%가 초기에 급성 유기인계 살충제 중독으로 오진되었다고 보고하였다. 두 중독증후군의 차이점은 급성 유기인계 살충제 중독은 다량의 침 분비, 다량의 발한, 요실금과 변실금, 근육 잔수축(fasciculation)을 보이는 반면 급성 amitraz 중독은 구강 건조, 저체온증, 장운동 감소증상 및 징후를 나타내므로 두 질환군의 감별에 이용할 수 있다. 두 독성증후군의 공통점 및 차이점을 Table 2에 정리하였다.
Amitraz는 formamidine계 화합물로 살응애제와 살충제로 쓰이고 있다[2] (Fig. 2). 살비제로 사용되는 경우 주제 12.5%와 기타 보조제로 구성되어 있으며, 외국에서 보고되는 중독의 경우 용매로 사용된 xylene에 의해 중독증상이 증가되는 것으로 보고하였다[4]. 분자량 293, 쥐(rat)에서의 경구 LD50은 523800 mg/kg, 경피 LD50은 1,600 mg/kg인 formamidine계 화합물이다[1,5]. 위장관, 호흡기, 피부 등 모든 신체경로를 통해 흡수될 수 있다[1]. 최소 중독 용량은 3.57 mg/kg으로, 0.31.25 g을 복용한 환자의 반수에서 중독증상이 발생하였다고 하며, 6 g의 amitraz를 음독 후 사망하였다는 보고가 있다[6,7]. Amitraz는 체내에서 2,4-dimethylanaline과 N-(2,4-dimethylphenyl)-N1-methylformamidine으로 대사된 후 2,4-dimethylaniline을 거쳐 최종 대사물인 4-amino-3-methylbenzoic acid로 전환되어 소변과 담도계를 통해 제거된다[1].
고농도의 amitraz는 시험관(in vitro)에서 MAO를 억제하며, 주요 대사 물질인 N-(2,4-dimethylphenyl)-N1-methylformamidine은 실험동물에서 중추신경계의 MAO를 억제한다는 연구결과들이 있다[8,9]. Hsu와 Schaffer [8]에 따르면 개에서 국소중독에 의해 혈당 상승 및 인슐린 분비 억제의 증상이 발생하며, 쥐에서도 인슐린 분비 억제와 글루카곤 분비 증가가 발생하는 것으로 알려져 있다[10]. 가수분해물질인 2,4-dimethylaniline은 비교적 약하기는 하지만 개에서 메트헤모글로빈혈증을 일으킬 수 있다[9].
주된 독성증상으로 의식 변화나 소실, 호흡 억제 등과 같은 중추신경계 억제증상과 저혈압, 서맥 등과 같은 순환기계 독성증상이 있다[1]. 기타 어지러움, 안절부절, 두통, 구토, 전신 무력감, 복통, 저체온증, 다뇨, 축동이나 산동 등의 증상 및 징후들이 발생할 수 있다[3,4].
Amitraz는 중심 전시냅스(presynaptic) α2 수용체에 대한 작용제(agonist)로 작용하여 혈압 저하 및 심박동 수를 감소시키는 것으로 보이며 최근의 연구결과에 따르면 amitraz에 의해 유발된 서맥이 atropine에 의하여 길항되므로 무스카린 수용체도 중독증상 발현에 관여하고 있음을 보여주고 있다[1113]. 따라서 전시냅스 α2 수용체 자극에 의한 교감신경계의 활성 감소 및 부교감신경 활성의 증가에 의한 무스카린 수용체의 흥분이 amitraz에 대한 주된 중독기전으로 생각된다. 또한 동물실험에서 α2 수용체 길항제인 yohimbine과 α1 수용체 길항제인 prazosin이 amitraz 중독에 의해 유발된 서맥을 부분적으로 억제하는 결과를 나타낸 것을 참고할 때 α1 수용체도 서맥과 관계하는 것으로 생각된다[14].
치료는 다른 약물중독에서와 같이 음독 후 1시간 이내에 내원한 경우 위세척을 시행하며 약물의 추가 흡수를 막기 위해 활성탄을 투여한다. 서맥 및 저혈압은 atropine에 잘 반응하지만 무증상의 서맥에 대한 atropine의 투여는 권장되지 않으며, 환자의 상태에 따라 atropine을 주기적으로 투여할 수 있다[15]. 이에 반응하지 않는 서맥 및 저혈압의 경우 dopamine이나 noradrenaline과 같은 혈압 증강제의 사용이 필요할 수 있으며, 호흡 부전이 예상되는 경우나 호흡 부전이 있는 경우 기관 내 삽관이 필요하다.
이론적인 해독제로 yohimbine과 atipamezole과 같은 α2 수용체 길항제가 있다. 동물실험결과에서 amitraz의 독성증상을 역전시키는 것으로 보고되지만 사람 중독에서의 치료로 보고된 바는 없다[16]. α2 수용체 작용제인 clonidine 중독에서 naloxone이 해독제로 사용되므로 호흡 부전 및 중추신경계 억제에 naloxone을 투여할 수 있다는 의견이 있으나 정확히 보고된 결과는 없다. 예후는 기계 환기를 포함한 보존적 치료가 적절히 이루어지는 경우 좋다.
향후 본 증례와 같이 병력이 명확하지 않은 환자에서 의식 변화, 서맥, 저혈압, 축동이 있는 경우 급성 유기인계 중독 이외에도 급성 amitraz 중독을 고려해야 하며, 감별진단을 위해 병력의 재확인, 추가적인 다른 중독증상 발생 여부의 관찰, 혈중 가성콜린에스터라제 농도 확인이 필요할 것으로 생각된다.
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