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Soonchunhyang Med Sci > Volume 18(2); 2012 > Article
허혈성 심질환 환자에서 경요골동맥과 경대퇴동맥 경피적 관상동맥중재술 간의 효능과 안전 비교

ABSTRACT

Objective:

To promote awareness and efforts by in-hospital child abuse center to identity and prevent child abuse by investigation of victim and types of injury caused by child abuse.

Methods:

A retrospective study was performed with 51 patients who had been diagnosed or suspected as child abuse at Shiny kid child abuse center in Soonchunhyang Gumi Hospital from January 2008 to December 2011. The medical records, radiologic documents, and social worker’s notes were reviewed to investigate age, sex, type of abuse, perpetrator, type of injury, final diagnosis, and follow-up success rate.

Results:

The mean age of the subjects was 7 years old. Twenty-one patients were between 1 and 6 years old, 14 patients between 7 and 12 years old, 12 patients over 13 years old, and 4 cases less than 1 year old. The sex distribution was 47% (n= 24) of male and 53% (n= 27) of female. Thirty-five percentage of these patients reported with mixed abuse, 40% neglect, 29% physical abuse, 18% emotional abuse, 10.3% abandonment, and 2.5% sexual abuse, respectively. Twelve cases (23.5%) of them were found out the Routine health checkup. Bleeding and bruising (17.6%) were the second. Contusion and laceration were diagnosed in 9 cases, failure to thrive in 8 cases, tension headache in 5 cases, irritable bowel syndrome in 4 cases, sepsis of newborn in 4 cases, nephrotic syndrome in 3 cases, chronic otitis externa and media in 3 cases, mental retardation in 2 cases, congenital brain anomaly in 2 cases, major depression in 2 cases, pulmonary tuberculosis in 2 cases, diabetes mellitus in 1 case, and others in 6 cases, respectively.

Conclusion:

In-hospital child care team may experience the different proportion of abuse types and patterns by conducting a nation-wide survey of child abuse cases.

서 론

아동학대는 아동이나 청소년들이 부모나 주위의 성인으로부터 반복적으로 신체적 또는 정신적 상처를 받거나, 성장발육에 필요한 보호와 관심을 받지 못하는 경우를 의미하며 일반적으로 신체적 학대, 정신적 학대, 성적 학대와 방임으로 구분된다[1]. 우리나라의 경우 아동학대의 의심사례 건수는 꾸준히 증가하고 있고, 2001년 보다 2011년에 약 3.2배 정도 증가하였다. 2011년에 아동학대 건수가 가장 많을 뿐만 아니라 아동학대 의심사례 비율도 82.1%로 다른 연도에 비해 점점 높아지고 있다. 2011년 아동학대로 보호받은 아동은 5,963명으로 보고되었다[2]. 미국은 매년 3백만 명 이상의 어린이가 아동학대와 방임의 피해자로 신고되고 있으며 유병률은 아동 1,000명당 12.2명으로 보고되고 있고[3], 일본의 유병률은 14세 이하 아동 1,000명당 0.91명이라고 한다[4]. 2011년 우리나라의 아동학대 신고접수 중 신규신고 대비 재신고 사례는 13.1%이며, 최근 3개년간 재신고 사례의 경우 지속관찰이 시행되었을 때 2009년 83.5%에서 2010년 81.7%로 감소하였으며 2011년에는 83.8%로 증가 추세를 나타낸다[2]. 피해아동은 일차적인 손상 외에도 청소년 범죄, 우울장애, 자살행동, 외상 후 스트레스장애, 알코올성 정신장애, 약물남용 등으로 이어질 수 있다. 또한 소아학대의 피해자들은 또 다른 소아학대의 가해자가 될 수도 있으며, 탈선과 가출로 인한 범죄로 피해가 확산될 수도 있다[5,6]. 이에 저자들은 병원기반 학대아동센터인 순천향대학교 구미병원 햇살아이학대아동지원센터(이하 햇살아이센터)에서 진단과 치료를 받은 18세 미만 소아 환자 51명을 대상으로 피해아동들의 특징과 손상을 임상적으로 분석함으로써 지역사회 아동학대의 심각성을 인식하고, 병원기반 학대아동센터가 추적관찰률에 영향을 미치는지와 학대아동의 현황에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상

2008년 1월부터 2011년 12월까지 순천향대학교 구미병원 햇살아이센터에 내원하여 아동학대로 추정되거나 진단된 18세 미만 소아청소년 환아 51명을 대상으로 하였다.

2. 방법

각 환아들의 의무기록을 후향적으로 검토하여 연령 및 성별, 아동학대 사례유형, 가해자, 가족의 특징 및 학대 관련 요인, 내원 당시 주 증상, 진찰소견, 손상의 종류와 정도, 치료결과 및 예후, 재신고 사례의 경우에 대해 조사하였다. 아동학대의 진단방법은 피해당사자 또는 목격자가 증언한 경우에는 우선적으로 진단 및 치료를 시행하였고, 환아의 손상에 대한 자세한 설명을 하지 않는 경우나 보호자의 설명과 맞지 않는 환아의 증상 또는 진찰소견이 관찰되는 경우는 병력청취 및 방사선검사를 통해 진단하였으며, 의학적인 문제 발생 후 병원 내원시간이 지연된 방임의 경우를 포함하였다.

결 과

1. 피해아동의 인구사회학적 분포
연령별 분포는 1-6세가 21명(41.1%)으로 가장 많았으며, 7-12세가 14명(27.4%), 13세 이상이 12명(23.2%), 1세 이하가 4명(7.8%) 순이었으며 평균연령은 7세였다. 성별 분포는 남아가 24명(47%), 여아가 27명(53%)으로 여아가 많았다(Table 1).

2. 아동학대 사례유형

아동학대를 신체학대, 정서학대, 성학대, 방임, 유기로 분류하였을 때 전체 아동 중 두 가지 이상의 중복학대를 당했던 경우가 51명 중 18명(35%)이었다. 연령별로 볼 때 1세 미만은 유기, 1-6세는 신체학대, 7세 이상은 방임의 경우가 가장 많았다(Table 2).
3. 학대행위자와 피해아동의 관계
피해아동의 가족유형을 살펴본 결과, 친부모 가족 외 형태 27건(52.9%), 친부모 가족 18건(35.2%), 대리양육형태 3건(5.8%), 기타 3건(5.8%) 순이었다.

4. 의뢰의 경로

아동보호전문기관의 의뢰가 25건(49%), 피해아동 및 부모의 병원 직접방문 후 사례 판정된 경우가 15건(29.4%), 유기된 후 신고받은 경찰과 함께 응급센터를 방문한 사례가 8건(15.6%)이었다.

5. 내원 당시 주 증상

아동학대 후 신체검진을 위해 내원한 경우가 12예(23.5%)로 가장 많았으며 출혈과 멍, 성장지연, 반복성 복통, 저체온증, 이통과 외이도의 분비물 등의 순이었다. 이상행동과 언어를 주소로 한 2예가 성적 학대가 있었던 경우였으며, 저체온증 4예는 신생아 시기에 유기된 상태로 발견된 경우였다(Table 3).

6. 주요 진단 및 치료결과

단순 타박상과 열상이 9명(17.4%)이었으며, 발육부진 8명(15.6%), 긴장성 두통 5명(9.8%), 과민성 장증후군, 신생아 패혈증이 각 4명(7.8%), 신장질환과 이비인후과적 질환이 각 3명(5.8%)이었다. 이외에도 선천성 뇌기형, 우울증, 폐결핵, 소아당뇨로 진단되었다(Table 4). 이 중 신생아 패혈증은 신생아 시기에 유기된 경우에 진단하였으며, 신생아 집중치료실에서 치료 후 호전되었다. 신체적 학대와 방임으로 판정된 1예에서는 뇌수막류, 뇌이랑없음증의 중증 복합 선천성 뇌기형이 발견되어 치료 후 신경학적 증상이 호전되었으며, 반복적으로 신체학대를 받아왔던 무뇌수두증 진단 1명은 중환자실에서 사망하였다.

7. 추적관찰 성공률

1회의 외래 추적관찰도 성공하지 못하고 추적이 소실된 경우는 8명(15.6%)이며, 나머지의 42예(84.4%)의 경우 외래진료와 학대아동센터팀의 추적관찰 후 상급병원 전원과 아동보호전문기관으로 인계, 의료적 방임에 대한 치료 완료로 추적관찰을 마무리하였다.

고 찰

의사의 자세한 검진과 아동학대의 색출 및 신고는 계속될 수 있는 아동학대를 예방할 수 있다. Ricci 등[7]의 연구에 의하면 24개월 이하의 아동학대 사례 중 75%에서 외상의 증거가 있거나 부상의 전력이 있었다고 한다. 따라서 학대 의심사례에 대한 병원기반의 학대아동지원센터의 개입은 매우 중요하다고 하겠다. Skellern 등[8]은 아동학대의 적절한 색출과 처치가 없을 시 35%에서 재발할 수 있다고 보고하였다.
병원기반의 학대아동보호센터는 아동학대 의심사례를 평가, 판정하고, 이를 아동보호전문기관이나 경찰에 신고하는 역할을 하는 병원 내 기관이며, 우리나라에서는 총 62개 병원에서 운영하고 있다[9]. 국내 병원기반 학대아동보호팀의 자료에 대한 연구는 외국에서도 드물며, 국내에서는 2009년 Song 등[10]이 보고한 서울대병원 학대아동보호팀의 20년간의 활동 경험이 유일하다고 할 수 있다. 이에 저자들은 순천향대학교 구미병원 내에서 운영되고 있는 병원기반 학대아동보호팀인 햇살아이센터의 지난 3년간의 활동에 대해 정리하여 보고하는 바이다. 햇살아이센터는 2008년 비영리단체로 개설된 이래 의료적 지원이 필요한 아동학대 사례 발생 시 의료진이 팀 형태로 계획적으로 개입하여, 진단과 치료, 경제적 지원, 재활서비스를 지휘하고 추적하며, 지역 학대아동보호기관과 연계하여 추적하는 독립된 형태의 비영리단체이다. 지역사회에서 병원의 역할이 지역의 아동보호기관에 의해 진료 의뢰된 학대 환자를 치료하는데 국한된 것에 비해, 햇살아이센터는 전담 소아청소년과 및 관련 임상과 의사와 행정지원과로 조직되어 있다. 외래진료와 사회복지사 면담을 통한 이중의 추적관찰을 통해 학대와 방임의 재발을 예방하고, 후유증을 최소화하며, 이에 소요되는 비용을 햇살아이센터에서 지원하는 체계를 갖추고 있다. 방임 및 학대아동에 대한 외래진료 추적관찰의 장점은 병원업무시스템을 이용하여 추적관찰의 정기적 스케줄을 관리하여 재발률을 낮추고, 진료와 학대아동관리가 동시에 이루어지며, 의무기록으로 의료적 문제를 관리할 수 있다는 데 있다. 본 연구에서 2회 이상의 추적관찰이 이루어지고 의학적 추적관찰이 마무리된 경우는 84.4% (42예)로 2011년 전국아동학대 현황보고서에서 보고된 83.5%, 2010년 81.7%에 비해 약간 높은 편이다[2]. 경제적으로 낮은 계층에서 아동학대의 발생빈도가 높기 때문에[11,12] 병원기반 학대아동보호팀의 재정적 독립은 추적관찰률을 높이고 재신고율을 낮추는데 기여할 것으로 생각된다.
우리나라에서 아동학대 사례에 대한 조사는 2000년 7월 아동복지법 개정과 함께 아동보호전문기관의 전국적 활동과 함께 시작되었다[9]. 하지만 아동학대의 많은 수가 아직도 신고되지 않고 있다고 추정되는데 지난 2006년 미국에서의 아동학대 의심사례 조사건수는 360만 건이었고 최종 확정된 아동학대 사례가 90만 건에 달하는데 비해 2011년 우리나라에서 신고된 건수는 10,146건, 이들 중 아동학대 의심사례 건수는 8,325건에 불과하였다[2,13].
연령별 분포는 1-6세가 21명(41.1%)으로 가장 많았으며 평균연령은 7세로 조사되었고, 성별 분포는 여아가 51%로 많았다. 2011년 아동보호전문기관의 통계에서는 남아가 51%로 근소하게 많았고 피해아동의 연령이 학령기 아동에서 가장 많은 것으로 보고되었다[2]. 이번 연구에서 성별 분포는 전체 통계와 큰 차이는 없었으며 평균연령이 전체 통계에 비해 낮은 이유는 지역적 특성상 신생아 유기가 많기 때문이라고 생각된다. 일본의 연구에서도 피해아동의 50%가 6세 미만이며[4], 또 다른 연구에서는 평균연령이 6.4세로 보고된 바 있다[14].
아동학대의 유형은 신체적 학대, 정신적 학대, 성적 학대와 방임으로 구분되는데 본 연구의 경우 방임(40.2%)이 가장 많았으며, 신체적 학대(28.8%), 정서적 학대(18.1%), 유기(10.3%), 성적 학대(2.5%) 순이었다. 여러 유형의 학대가 복합적으로 나타난 경우도 18명(35%)이었으며, 최근 방임을 아동학대의 한 형태로 인식하게 되면서 피해아동에 대한 신고가 증가하는 추세이다. 아동방임은 아동에게 기본적으로 제공하여야 할 것을 제공하지 않아서 아동이 방치된 상태이다. 방임에는 신체적 방임, 지도의 소홀, 의료적·정서적·교육적 방임 등이 있다. 이 중 신체적 방임은 적절한 섭식을 제공하지 않거나, 기후에 맞는 의복을 제공하지 않거나, 무관심하거나, 위험한 상황에 노출시키는 등 아동의 건전한 성장발달에 저해되는 무책임한 행동이 포함된다. 2011년 우리나라 아동학대 사례유형별 건수를 파악한 결과 중복학대가 43.3%로 가장 많았고, 방임(29.4%), 정서학대(15.0%), 신체학대(7.7%), 성학대(3.7%), 유기(0.9%) 순이었으며, 본 연구에서는 상대적으로 유기가 많은 편이었다.
이전의 보고에서 아동학대는 대부분 부모나 보모 등 아이를 양육하는 사람이 가해자로 보고되고 있는데[15-17], 최근 우리나라에서는 가해자를 확인할 수 있었던 경우 친부모 가족 외 형태가 많았던 것으로 보고되며[2] 본 연구에서도 친부모 가족 외 형태(52%)가 친부모에 의한 학대(35.2%)보다 많았다. 이는 이혼율이 증가하여 친부모 가족이 무너지는 사회적 추세가 반영된 것으로 추정되지만, 이에 대한 연구는 아직 없는 것으로 보인다.
임상증상과 진단에 대한 결과를 분석해 보았을 때 아동학대로 신고되어 햇살아이센터로 의뢰된 경우 2예에서 선천성 뇌기형이 진단되었고, 1예에서는 반복적 학대에 의해 사망하는 경우가 발생하였다. 출생 시 근긴장도가 떨어져 있거나 신생아 시기 경련의 형태로 증상이 발현되고, 이러한 정상적이지 않은 반응들이나 외형상의 기형이 부모의 학대와 방임으로 이어진다고 보고되고 있다[18]. 소아청소년과 의사가 신생아 시기에 정확한 진찰과 신경학적 징후들을 면밀히 찾아낸다면 사망률과 직접 연관이 있는 선천성 기형들에 의한 부모의 신체적 학대와 방임을 예방할 수 있을 것이다.
햇살아이센터와 같은 병원기반 학대아동보호팀의 역할에 대한 긍정적인 보고는 극소수의 국외 연구들에서 참고할 수 있다. Smith와 Efron [19]은 조기에 여러 분야의 전문가들이 학대 아동에게 개입하여 입원기간을 반 이상 줄이는 효과가 있음을 보고하였으며, Tien 등[20]이 2002년 미국 내 122개 병원에 대하여 조사한 결과 병원기반의 학대아동보호팀이 있는 의료기관의 경우 신고의무자의 신고율이 더 높았으며, 문서화의 수준도 높았다고 보고하였으며, Hochstadt와 Harwicke [21]는 여러 전문 분야의 협진이 아동보호서비스를 제공하고 실현하는데 더 효과적이었다고 보고하였다.
본 연구의 가장 큰 제한점은 3년의 병원기반 학대아동팀의 활동기간에 비해 발굴된 아동학대의 건수는 비교적 많지만, 활동기간이 짧아서 학대아동 재신고율을 산출하는 것이 어렵다는 점이다. 향후 병원기반 학대아동팀의 활동개선에 도움이 되기 위해서는 예후 추적조사 프로토콜을 연구하여, 재신고율과 아동학대의 예후를 예측하는 것이 중요하다고 하겠다.
지난 3년간 한 지역의 2차 대학병원에 기반한 학대아동보호팀은 의뢰된 사례들의 해결과 적극적 사례 발굴 및 학대받은 아동의 적절한 보호를 위하여 활동해왔다. 분석된 결과에 의하면 병원기반 학대아동보호팀인 햇살아이센터가 경험한 아동학대의 경우 방임이 가장 많았으며, 전국적 통계자료에 비하여 유기가 높은 비율을 보이며, 상대적으로 성학대와 정서학대의 사례는 적었다. 앞으로 보고가 거의 없는 분야인 병원 내 학대아동보호팀을 중심으로 한 아동학대 사례에 적극적으로 개입하는 것이 수동적 병원의 역할과 비교하여 어떤 차이가 있는지 광범위한 연구가 필요할 것으로 사료된다.

Table 1
Age and sex distribution
Age Male Female No. (%)
0–12 mo 1 3 4 (7.8)
1–6 yr 9 12 21 (41.1)
7–12 yr 6 8 14 (27.4)
≥ 13 yr 8 4 12 (23.5)
Total 24 27 51 (100)
Table 2
Types of child abuse
0–12 mo 1–6 yr 7–12 yr ≥ 13 yr No. (%)
Mixed - 8 7 3 18 (35)
Physical 1 11 6 4 22 (28.8)
Emotional - 5 6 3 14 (18.1)
Sexual - 1 1 - 2 (2.5)
Neglect 4 7 10 10 31 (40.2)
Abandonment 8 - - - 8 (10.3)
Total 13 24 23 17 77 (100)
Table 3
Chief complaint at presentation (n= 51)
Chief complaint No. (%)
Routine health checkup 12 (23.5)
Bleeding & bruising 9 (17.64)
Growth retardation 8 (15.6)
Recurrent abdominal pain 4 (7.8)
Hypothermia 4 (7.8)
Otalgia & otorrhea 2 (3.9)
Headache 2 (3.9)
Seizure 2 (3.9)
Bizarre behavior & speech 2 (3.9)
Chronic cough 2 (3.9)
Gross hematuria 2 (3.9)
Generalized edema 1 (1.9)
Alopecia 1 (1.9)
Table 4
Main diagnosis after evaluation of abused children (n= 51)
Diagnosis No. (%)
Contusion & laceration 9 (17.64)
Failure to thrive 8 (15.6)
Tension headache 5 (9.8)
Irritable bowel syndrome 4 (7.8)
Sepsis of newborn 4 (7.8)
Nephrotic syndrome 3 (5.8)
Chronic otitis externa & media 3 (5.8)
Mental retardation 2 (3.9)
Congenital brain anomaly 2 (3.9)
Major depression 2 (3.9)
Pulmonary tuberculosis 2 (3.9)
Diabetes mellitus 1 (1.9)
Others 6 (11.7)

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