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Soonchunhyang Med Sci > Volume 18(2); 2012 > Article
허혈성 심질환 환자에서 경요골동맥과 경대퇴동맥 경피적 관상동맥중재술 간의 효능과 안전 비교

ABSTRACT

Objective:

The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of transradial percutaneous coronary intervention (TRI) compared with transfemoral percutaneous coronary intervention (TFI) in patients with ischemic heart disease.

Methods:

We reviewed retrospectively the medical records including imaging data of the patients with ischemic heart disease who underwent TRI or TFI from January 2007 to December 2009 in Soonchunhyang University Seoul Hospital. We compared major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCEs) including death, myocardial infarction, revascularization, stent thrombosis, and cerebrovascular accident during follow-up period. We also compared procedure related vascular complications including hematoma, arteriovenous fistula, pseudoaneurysm, and infection.

Results:

Total number of patients was 347 (256 patients of TRI and 91 patients of TFI). There were no significant differences in the rate of MACCEs between two groups. There were significantly less procedure-related vascular complications in TRI group (3.1% vs. 11.0%, P= 0.010).

Conclusion:

TRI is as effective as TFI with no difference in the rate of MACCEs in patients with ischemic heart disease. TRI is superior to TFI in safety with reduction of vascular complications.

서 론

경피적 관상동맥중재술을 시행하는 데 있어서 경대퇴동맥 경피적 관상동맥중재술(transfemoral percutaneous coronary intervention, TFI)은 많은 시술자들에게 우선시 되는 혈관접근법이었지만 연구에 따라 최고 10%에 이르는 출혈 및 혈관합병증 발생률이 보고된 바 있다[1]. 수혈을 요하는 심각한 접근 부위 출혈은 경피적 관상동맥중재술을 시행 받은 환자의 사망과 관계가 있다[2]. 동정맥 샛길(arteriovenous fistula), 가동맥류(pseudoaneurysm), 급성동맥폐쇄, 콜레스테롤 색전, 감염 등의 합병증도 환자의 사망에 영향을 주는 것으로 알려져 있다[3,4].
경요골동맥 경피적 관상동맥중재술(transradial percutaneous coronary intervention, TRI)은 국내외에서 그 이용이 증가하고 있다. 여러 연구들에서 TRI 군이 TFI 군보다 효능에 차이가 없고, 합병증의 발생이 낮다고 보고되고 있다[5,6]. 그러나 국내 환자들을 대상으로 TRI의 안전성을 밝힌 연구는 있지만 TFI와 효능과 안전을 비교한 연구는 드문 실정이다[7]. 본 연구의 목적은 허혈성 심질환 환자에서 TRI의 효능과 안전을 TFI와 비교하여 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구대상

2007년 1월부터 2009년 12월까지 순천향대학교 서울병원에서 안정형협심증(stable angina) 혹은 급성관상동맥증후군으로 진단받은 환자들 중 18세 이상이고, 경피적 관상동맥중재술을 시행 받은 환자를 대상으로 하였다. 급성관상동맥증후군 가운데 불안정형협심증(unstable angina)과 비 ST분절상승 심근경색증(non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI) 환자 군을 한 군, 그리고 ST분절상승 심근경색증(ST elevation myocardial infarction, STEMI)을 다른 군으로 선정하였다. 신기능 저하 환자(estimated glomerular filtration rate [eGFR]<30 mL/min), 최초 관상동맥중재술 이후 1년 이내에 추적이 소실된 환자는 제외하였다. 영상데이터를 포함한 병력기록을 수집하였고, 2010년 12월 31일까지 추적된 환자들을 대상으로 후향적으로 분석하였다. 본 연구는 순천향대학교 임상연구심의위원회에 의해 승인되었다.

2. 연구 방법

2007년부터 2009년까지 경피적 관상동맥중재술이 시행되었던 환자들 가운데 TRI와 TFI를 시행 받은 환자 총수를 대상으로 두 군 간의 임상적 특성을 분석하였다. 추적기간 동안 발생한 주요 심장 및 뇌혈관계 사건(major adverse cardiac and cerebrovascular events)과 시술과 연관된 혈관합병증을 비교하여 분석하였다. 진단은 American College of Cardiology/American Heart Association 기준에 따라 안정형협심증, 불안정협심증, NSTEMI와 STEMI로 분류하였다. 임상적 특성으로 환자의 나이, 성별, 관상동맥질환 위험인자로 알려진 당뇨, 고혈압, 이상지질혈증, 뇌혈관사고의 과거력 등 위험요인과 creatinine, eGFR, 시술시간, 입원기간 등을 관찰하였다. 주요 심장 및 뇌혈관계 사건은 사망, 심근경색증, 재관류술, 스텐트 혈전, 뇌혈관사고 등으로 정의하였다. 혈관합병증은 혈종, 동정맥 샛길, 가동맥류, 혈관접근 부위 감염으로 정의하였다. 혈종의 정의는 혈종으로 인해 수혈을 요하는 경우, TRI 시 크기가 2 cm 이상, TFI 시 10 cm 이상인 경우로 하였다[8]. 동정맥 샛길, 가동맥류는 초음파를 시행하여 증명된 경우로 정의하였다. 감염은 접근 부위 감염이 의심되어 항균제를 사용한 경우로 정의하였다. 모든 혈액검사는 경피적 관상동맥중재술 이전의 검사자료를 사용하였다.

3. 통계학적 분석

통계처리는 SPSS ver. 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 범주형 변수는 빈도 및 비율(%)로 표시하였고, 연속형 변수는 평균±표준편차로 기술하였다. 대상비교는 t-test, chi-square test를 시행하였다. 혈관합병증 및 주요 심장 및 뇌혈관계 사건에 영향을 미치는 인자를 알아보기 위해 이분형 로지스틱 회귀분석을 이용하였다. 모든 자료는 P-value가 0.05 미만일 때 유의한 것으로 판정하였다.

결 과

1. 혈관접근법에 따른 임상적 특징

환자의 총수는 347명으로 TRI 군은 256명, TFI 군은 91명이었다. 환자들의 평균연령 및 남녀의 비율은 양 군 간에 유의한 차이가 없었다. 진단에 따른 환자 군의 분포는 두 군 간에 유의한 차이를 나타내었다(P<0.001). 안정형협심증 환자들에서 TRI가 유의하게 많이 시행되었고, STEMI 환자에서는 상대적으로 TRI의 빈도가 낮았다. 관상동맥질환의 위험인자인 당뇨, 고혈압, 이상지질혈증과 뇌혈관사고 과거력, 그리고 시술시간과 입원기간, 혈액검사 중 creatinine, eGFR은 양 군 간에 차이를 보이지 않았다(Table 1).

2. 혈관접근법에 따른 주요 심장 및 뇌혈관계 사건과 사망률

추적기간 동안 주요 심장 및 뇌혈관계 사건은 총 347명 중 43명(12.4%)에서 발생하였고, 사망은 7명(2.0%)에서 발생하였다. 주요 심장 및 뇌혈관계 사건의 총 발생건수는 양 군 간의 차이는 없었다. 그러나 TFI 군에서 사망률이 유의하게 높았다(0.8% vs. 5.5%, P= 0.015) (Table 2).

3. 혈관접근법에 따른 시술 관련 혈관합병증

총 347명 중 모든 혈관합병증은 18명(5.2%)에서 발생하였다. 혈종이 가장 흔한 합병증으로 18명(5.2%)에서 발생하여 시술과 연관된 혈관합병증의 주요 원인이었다. TRI 군에서 유의하게 혈종의 발생이 낮았다(3.1% vs. 11.0%, P=0.010). 다른 합병증은 양 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 3). 혈관합병증의 발생에 영향을 미치는 독립적인 위험인자를 알기 위하여 이분형 로지스틱 회귀분석을 시행하였고, 그 결과 TFI가 혈관합병증 발생에 영향을 미치는 독립적인 인자로 나타났다(odds ratio, 4.121; P=0.005) (Table 4).

고 찰

TFI는 수월한 대퇴동맥 접근성으로, 쉽게 숙달되고, 시술시간을 줄일 수 있는 장점으로 아직도 가장 흔히 사용된다. 그러나 TFI와 연관된 혈관합병증 발생과 높은 관련성을 갖는다[9]. 이러한 혈관합병증은 경피적 관상동맥중재술의 가장 흔한 합병증으로 사망률과 이환율을 증가시키며 후복막 출혈과 같은 심각한 혈관합병증으로 사망에 이르거나 응급수술을 시행한 증례가 종종 보고되어 왔다[10,11].
1989년 TRI가 처음 보고된 후, 요골동맥은 대퇴동맥에 대한 대체접근혈관으로 사용되기 시작하여 최근 그 사용이 증가하고 있으며 15년간의 사용 경험을 통하여 TRI의 안전성과 효능은 충분히 입증되었다[9,12,13]. 급성심근경색증 환자에서도 TRI가 TFI보다 주요 접근 부위 출혈 부작용을 줄이고 더 효율적이라고 보고되기도 하였다[5,6]. TFI 후 접근 부위 지혈을 위해 침상안정을 요하는데 비하여, TRI 후에는 빠른 회복과 직립보행이 가능하다는 장점이 있다[14]. 또한 TRI가 합병증 발생을 줄여 경제적인 이득도 제공한다는 보고도 있다[15].
TRI의 단점들도 보고되었다. 첫째, TRI는 특별한 기술을 위한 수련과 숙달될 때까지 명백한 학습곡선이 필요하다[16]. 새로운 기술을 배우는 것을 불편해하거나, 불필요하게 느끼는 경우가 TRI 실행에 장애가 될 수 있다. 둘째, STEMI 환자에서 TRI는 door-to-balloon time을 지연시킬 가능성이 있다는 점이다. 사망률과 강한 연관을 보이는 것이 door-to-balloon time이라는 점은 잘 알려져 있다[17,18]. 그러나 본 연구에서 STEMI 환자를 대상으로 한 하위분석결과 주요 심장 및 뇌혈관계 사건 발생률은 양 군 간의 차이를 보이지 않았다(17.2% vs. 7.1%, P=0.423) (Table 5). 셋째, 경요골동맥 접근이 실패할 경우, 경제적 이득은 없어지거나 비용이 증가할 수 있다는 점이다[18]. 이런 경우, 시술자는 환자의 불편감과 시술시간 지연 방지를 위하여 능동적인 TFI로의 전환이 필요하다.
그러나 본 연구결과 TRI는 TFI와 비교하여 주요 심장 및 뇌혈관계 사건의 발생률에서 차이를 보이지 않았고, 혈관합병증 특별히 혈종의 발생을 유의하게 감소시켰다. 오히려 사망률에서 TFI가 TRI 와 비교하여 유의하게 높았으나, 사망 환자의 사망원인을 분석한 결과, TFI 사망 환자 중 3명은 심혈관계질환과 관계없는 원인으로 사망하였다(Table 5). 이 환자들을 제외한 심혈관계질환으로 인한 사망만을 비교하였을 때 양 군 간에 유의한 차이는 없었다(TRI, 0.8% [n=2] vs. TFI, 2.2% [n=2]; P=0.282). 그 결과 최근 급성관상동맥증후군 환자들에서도 TRI의 시행이 증가하고 있다. TRI와 TFI의 효능과 안전을 직접 비교한 국내 연구가 거의 없는 실정으로 본 연구는 의미가 있다고 사료된다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 후향적인 연구이면서 대상 환자수가 제한적이었다는 점이다. 둘째, 정규시술과 응급시술을 구별하지 않고 양 군이 비교됨으로 인하여 결과에 영향을 주었을 가능성이 있다. 그러나 하위분석결과 STEMI 환자 군에서도 주요 심장 및 뇌혈관사고와 혈관합병증의 발생률에서 차이를 보이지 않은 점은 의의를 지닌다(Table 6). 향후 전향적인 연구를 통하여 본 연구의 제한점을 극복한다면 더 의미 있는 결과를 도출할 수 있을 것으로 생각한다.

Table 1
Baseline characteristics according to the route of access during percutaneous coronary intervention
TRI (n= 256) TFI (n= 91) P-value
Age (yr) 64.0± 11.1 61.6± 11.8 NS
Male 147 (57.4) 64 (70.3) NS
Diagnosis (%) <0.001
  SA 152 (59.4) 27 (29.7)
  UA/NSTEMI 75 (29.3) 36 (39.6)
  STEMI 29 (11.3) 28 (30.8)
Hypertension 127 (49.6) 43 (47.3) NS
Diabetes mellitus 88 (34.4) 31 (34.1) NS
Dyslipidemia 34 (13.3) 13 (14.3) NS
CVA history 14 (5.5) 9 (9.9) NS
Creatinine (mg/dL) 0.88± 0.40 0.98± 0.50 NS
eGFR (%) 92.17± 28.07 89.2 8± 29.87 NS
Procedure time (min) 74.02± 20.88 75.06± 29.54 NS
Duration of hospital stay (day) 7.23± 11.39 9.18± 8.68 NS

Values are presented as mean± SD or number (%).

TRI, transradial percutaneous coronary intervention; TFI, transfemoral percutaneous coronary intervention; NS, not significant; SA, stable angina; UA, unstable angina; NSTEMI, non-ST elevation myocardial infarction; STEMI, ST elevation myocardial infarction; CVA, cerebrovascular accident; eGFR, estimated glomerular filtration rate.

Table 2
Comparison of MACCEs according to the route of access during percutaneous coronary intervention
MACCEs TRI (n= 256) TFI (n= 91) P-value
Death of all causes 2 (0.8) 5 (5.5) 0.015
Myocardial infarction 6 (2.3) 3 (3.3) NS
Revascularization 24 (9.4) 7 (7.7) NS
Stent thrombosis 4 (1.6) 1 (1.1) NS
CVA 1 (0.4) 2 (2.2) NS
Composite of MACCEs 29 (11.3) 14 (15.4) NS

Values are presented as number (%).

MACCEs, major adverse cardiac and cerebrovascular events; TRI, transradial percutaneous coronary intervention; TFI, transfemoral percutaneous coronary intervention; NS, not significant; CVA, cerebrovascular accident.

Table 3
Comparison of vascular complications according to the route of access during percutaneous coronary intervention
Complications TRI (n= 256) TFI (n= 91) P-value
Hematoma 8 (3.1) 10 (11.0) 0.010
Arteriovenous fistula 0 (0) 1 (1.1) NS
Pseudoaneurysm 0 (0) 0 (0)
Infection 0 (0) 0 (0)
All of complications 8 (3.1) 10 (11.0) 0.010

Values are presented as number (%).

TRI, transradial percutaneous coronary intervention; TFI, transfemoral percutaneous coronary intervention; NS, not significant.

Table 4
Multivariable analysis of vascular complications
Variables Odds ratio (CI) P-value
Male 0.737 (0.268–2.022) NS
Age ≥ 75 yr 1.653 (0.494–5.537) NS
Transfemoral intervention 4.121(1.533–11.081) 0.005
Diabetes mellitus 0.873 (0.310–2.459) NS
Hypertension 1.750 (0.631–4.848) NS
Dyslipidemia 1.200 (0.316–4.558) NS
Previous CVA 1.113 (0.221–5.803) NS

CI, confidence interval; NS, not significant; CVA, cerebrovascular accident.

Table 5
Summary of cases of death during follow-up period
Patients Approach First diagnosis Causes of death
1 TRI Stable angina Myocardial infarction
2 TRI Stable angina Myocardial infarction
3 TFI NSTEMI Sepsis
4 TFI NSTEMI Aortic dissection
5 TFI Stable angina Lung cancer
6 TFI NSTEMI Lung cancer
7 TFI NSTEMI Heart failure

TRI, transradial percutaneous coronary intervention; TFI, transfemoral percutaneous coronary intervention, NSTEMI, non-ST elevation myocardial infarction.

Table 6
Comparison of MACCEs according to the route of access during percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction
MACCEs TRI (n= 29) TFI (n= 28) P-value
Death of all causes 0 (0) 0 (0)
Myocardial infarction 3 (10.3) 1 (3.6) NS
Revascularization 4 (13.8) 2 (7.1) NS
Stent thrombosis 3 (10.3) 1 (3.6) NS
CVA 0 (0) 0 (0)
Composite of MACCEs 5 (17.2) 2 (7.1) NS

Values are presented as number (%).

MACCEs, major adverse cardiac and cerebrovascular events; TRI, transradial percutaneous coronary intervention; TFI, transfemoral percutaneous coronary intervention; NS, not significant; CVA, cerebrovascular accident.

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