A Clinical Review of Staphylococcal Scalded Skin Syndrome for the Last 10 Years

Park, A Young; Yeon, Eun Kyeong; Lee, Hee-Kyung; Shin, Mee-Yong

doi:2012.18.1.32

Soonchunhyang Med Sci > Volume 18(1); 2012 > Article

SMS 2012 June;18(1):32-37.
Published online 2012 July 17

A Clinical Review of Staphylococcal Scalded Skin Syndrome for the Last 10 Years

A Young Park¹, Eun Kyeong Yeon¹, Hee-Kyung Lee², Mee-Yong Shin¹

¹Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon; ²Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Gumi Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Gumi, Korea

Corresponding Author: Mee-Yong Shin , Tel: +82-32-621-5406 , Fax: +82-32-621-5662 , Email: smy0218@schmc.ac.kr

ABSTRACT

Objective: Staphylococcal scalded skin syndrome (4S) is not common, but has been increasingly recognized. We investigated the clinical features of 4S for the last 10 years.
Methods: This retrospective study was performed on 68 children who were admitted with 4S during 2001 to 2011. The patients were divided into 3 age groups: <12 months, 12 to 47 months, and ≥48 months. We evaluated the clinical findings and the differences among the 3 age groups.
Results: The mean age was 32 months with a peak incidence at age 12 to 47 months. The peak incidence was observed in 2007 with a seasonal occurrence, mainly from July to October. Except 2007, there was no obvious seasonal pattern in incidence. Atopic dermatitis was combined in 10 patients (14.7%). By clinical types, 4 patients (5.9%) were in generalized type, 17 patients (25%) in intermediate type, and 47 patients (69.1%) in abortive type. The patients with generalized type were all neonates, and intermediate type was more frequent in children younger than 12 months. In contrast, abortive type was a most frequent form after 12 months of age. Of 44 patients performed skin culture, methicillin-resistant Staphylococcus aureus was isolated in 25 cases. All affected patients recovered completely with semi-synthetic penicillin or 3rd generation cephalosporins. Four neonates were treated with vancomycin or teicoplanin.
Conclusion: The peak incidence of 4S was at age 12 to 47 months. The severity of 4S was most severe in children younger than 12 months, showing a difference in clinical types according to the age groups.

Keywords: Staphylococcal scalded skin syndrome; Staphylococcus aureus; Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

서 론

포도알균 열상 피부증후군(staphylococcal scalded skin syndrome, 4S)은 피부감염의 주 원인균인 Staphylococcus aureus (S. aureus)의 외독소에 의해 전신의 피부에 수포성 발진과 피부박탈 이 일어나는 질환이다. 대부분 5세 미만 소아에서 호발하며, 피부 의 압통성 홍반과 수포, 낙설을 동반하고 [1] , 국소적인 수포성 농가 진에서부터 전신 피부의 수포성 박탈성 질환까지 다양하다[2-4]. 4S의 진단은 주로 임상 양상에 기초하며 표피박탈성 독소나 포도 상구균이 분리되거나 합당한 조직학적 소견이 있을 때 확진할 수 있다 [5] . 적절한 항생제로 쉽게 치유되나 항생제 치료에도 불구하 고 사망하는 경우는 소아에서 3% 정도이고, 신부전이나 면역이 저 하된 경우에 성인에서도 드물게 발병할 수 있으며 이 경우 예후가 좋지 않아 50% 정도이다[2,6].
우리나라에서 과거 4S의 빈도는 비교적 드물어 이에 대한 보고가 적었으나 [1] 2000년 이후 4S의 발생보고는 증가하는 추세이다[5,7-10]. 특히 국내뿐 아니라 세계적으로 건강한 인구집단에서 발생한 methicillin-resistant Staphylococus aureus (MRSA) 피부감염의 증가가 꾸준히 보고되고 있다 [11] . 2007년 Heo 등 [9] 의 보고에 의하면 4S의 28%에서 MRSA가 원인이었으며, 이후의 보고에서도 MRSA에 의한 경우가 대부분이었다[5,10]. 이에 저자들은 최근 10년간 발생한 4S의 임상적 특징과 위험인자, 원인균 등을 알아보고자 하였다

대상 및 방법

1. 대상
2001년 3월부터 2011년 3월까지 순천향대학교 부천병원과 구미병원 소아청소년과에 4S로 입원치료받은 환아 68명을 대상으로 하였다. 4S의 진단은 압통성의 홍반, 수포, 입과 눈 주변의 균열과 후에 낙설을 보이는 특징적인 피부병변을 바탕으로 하였으며 이후 임상 경과 및 배양검사를 통해 확진하였다. 배양검사에서 S. aureus가 아닌 Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis), Coagulase negative Staphylococcus 등의 균이 배양된 경우라도 임상 양상이 4S에 합당한 경우는 연구대상에 포함되었다.

2. 방법
의무기록을 토대로 입원 중 재원기간, 발열, 임상 유형, 동반 질환 유무, 경과 및 치료법 그리고 입원력이나 피부염, 기타 침습적 의료시술을 받은 적이 있는지를 후향적으로 조사하였다. 환자를 임상 소견에 따라 압통성 홍반과 수포성 병변 및 박탈이 전신에 발생하며, Nikolsky’s sign 양성을 보이는 경우를 전신형(generalized type), 이와 비슷하나 병변 부위가 보다 국소적인 경우 중간형(intermediate type) (Fig.1) , 성홍열과 같은 발진을 보이면서 수포성 병변이나 Nikolsky’s sign을 보이지 않는 경우를 부전형(abortive type) (Fig.2) 으로 하였다. 나이에 따른 임상 양상의 차이를 알아보기 위해 12개월 미만과 12–47개월, 48개월 이상으로 나누어 연령에 따라 차이가 있는지 알아보았다. 세균배양은 임상적으로 추정되는 선행하는 국소감염 병소에서 면봉에서 가검물을 채취하여 배양하였고, methicillin에 대한 내성 여부도 확인하였다.

3. 통계처리
SPSS ver. 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 교차분석을 실시하였으며, chi square test를 시행하여 연령에 따라 임상 유형에 차이가 있는지 알아보았다. P값은 0.05 미만인 경우를 유의한 것으로 판정하였다.

결 과

1. 성별 및 연령
연구기간 동안 4S로 진단되어 입원치료를 받은 환자는 총 68명이었다. 남녀 성비는 1:1이었다. 발생 연령은 평균 32개월로 생후 6일부터 6세까지 분포하였으며, 7세 이후에 발생한 경우는 없었다 (Table 1) . 생후 1달 이내의 신생아가 4명 있었다. 성별에 따른 임상 유형의 분포에 차이는 없었다(P = 0.961) (Table 2) .

2. 연간 및 계절적 분포
최근 10년 동안 2003년과 2004년에 각각 5명, 2005년 8명, 2007년 17명, 2008년 9명, 2009년에 5명, 2010년에 7명으로 분포하였으며 2007년에 25%로 가장 많이 발생하였다 (Fig.3) . 2007년에는 주로 7–10월에 발생하였으나, 2007년을 제외하고는 연중 산발적으로 발생하는 양상을 보이면서 1월에 11명(21.6%)으로 가장 많았으나 통계학적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(P=0.053) (Fig.4) .

3. 임상 양상 및 검사결과
임상적인 유형은 전신형이 4명(5.9%), 중간형이 17명(25%), 부전형이 47명(69.1%)으로 부전형이 가장 많았다. 전신형 4명은 모두 신생아에서 발생하였다. 동반된 질환으로는 결막염이 5예, 장염이 3예, 폐렴이 1예, 인후염이 4예, 중이염이 3예가 있었으며 아토피피부염이 10명(14.7%)에서 동반되었다 (Table 1) . 거의 대부분의 환자에서 눈과 입 주위로 인설성 홍반과 가피, 균열이 나타났으며, 목과 겨드랑이 및 서혜부 등에 압통성 홍반이 있었고 발열은 질병의 초기에만 나타났다. 백혈구 수치는 평균 11,381/mm³로 백혈구증가증(≥15,000/mm³)을 보인 환자는 14명(20%)이었으며, 대부분에서 erythrocyte sedimentation rate (ESR)과 C-reactive protein (CRP)는 정상치를 보였다 (Table 3) .

4. 원인균의 분리
전체 환자 68명 중 44명(64.7%)에서 피부배양검사를 시행하였고, 44명 중 34명(77.3%)에서 균이 배양되었다. 이 중 S. aureus가 26명(59.1%)였으며, S. epidermidis와 같은 피부상재균이나 혼합균 배양이 되어 검사 중 오염 검체로 생각되었던 경우가 8명(18.2%)이었다. 총 26명의 S. aureus 중 MRSA가 25명(96.2%)이었고, methicillin-susceptible S. aureus (MSSA)는 1명(3.8%)이었다.

5. 연령에 따른 임상 양상의 차이
12개월 미만이 15명(22.1%), 12–47개월이 38명(55.8%), 48개월 이상이 15명(22.1%)이었다. 입원기간과 발열기간은 연령 군별로 의미 있는 차이가 없었다. 임상 유형을 연령 군별로 비교해 봤을 때, 전신형은 신생아에서만 발생하였고 12개월 미만에서는 중간형이 40%, 부전형이 33.3%이었던 것에 반해 12–47개월에서는 부전형이 대부분(78.9%)이고 중간형은 21.1%이었다. 48개월 이상에서도 부전형이 80%, 중간형이 20%로 12–47개월군과 비슷하게 나타났다 (Table 4) .

6. 치료 및 경과
모든 환자에서 정맥 내 항생제 치료는 받았고, 사용한 항생제는 amoxicillin/clavulanate 30예, ampicillin/sulbactam 1예, cefotaxime 6예, ceftriaxone 21예, cephazolin 8예, cefpiramide 1예, vancomycin 3예, teicoplanin 1예 등이 있었다. MRSA가 배양된 환자 대다수는 초기에 투여한 반합성 페니실린계열 항생제나 3세대 세팔로스포린 항생제에 모두 호전을 보여 vancomycin 등으로 바꿔 사용하지 않았으며, 전신형으로 발생한 신생아의 경우 초기부터 vancomycin 또는 teicoplanin을 사용하였다. 평균 입원기간은 6일이었고 가장 길었던 경우 17일까지 있었으나 모든 경우에서 예후는 양호하였고 심한 탈수나 신부전, 패혈증 등의 특별한 합병증을 보이지 않았다. 신생아에서는 심한 형태인 전신형으로 발생하였으나 모두 항생제 투여 2일 전후로 빠르게 호전되었다.

고 찰

4S는 1878년 Ritter von Rittershain가 신생아에서 관찰된 표피박탈성 질환을 처음 발견한 후 “dermatitis exfoliativa”라고 묘사하였으며 후에 “Ritter’s disease”라고도 불려진 질환으로 S. aureus의 표피박탈성 독소에 의해 발생한다 [12,13] . S. aureus는 원내 감염뿐 아니라 지역사회 획득 감염에 의한 국소나 전신감염의 중요한 원인균의 하나이며, 30종류 이상의 세포외 단백질을 생산해서 독성이나 병인에 직접적인 역할을 한다 [14] . 정상인에서도 약 35% 정도는 코, 눈, 회음부, 액와, 발가락 사이, 상처 부위에 생존하며, 아토피피부염, 접촉성 피부염, 건선 등의 환자에서는 보유율이 높다 [15] . 신생아나 소아에서의 전파는 무증상 보균자를 통하여 이루어진다 [16] .

성인의 경우에는 면역결핍이나 콩팥부전, 악성종양 등의 위험인자가 있을 경우 드물게 발병할 수 있으나, 어린 소아에서는 신장이 성숙하지 않아 S. aureus에서 생산하는 외독소의 일종인 표피박탈성 독소(exofoliative toxin) 즉 exofoliatin-A와 exofoliatin-B를 원활하게 배설하지 못하고, 항exofoliatin-A 및 항exofoliatin-B 항체가 적기 때문에 4S가 호발하는 것으로 알려져 있다 [17,18] .
MRSA에 의한 4S는 1996년 Yokota 등 [19] 이 처음 보고한 이후에 지속적으로 보고되고 있으며, 최근 국내 보고[5,10]에서도 MRSA가 국내 4S의 주요 원인균으로 나타났다. 이번 연구에서도 S. aureus가 배양된 환자의 대부분(96.2%)에서 MRSA가 동정되었다. 그러나 이번 연구에서는 MRSA의 독소를 증명하지 못하여 원인균이라고 하기에는 부족한 면이 있다. Park 등 [10] 과 Lee 등 [20] 의 연구에서 MRSA와 MSSA에 의한 4S의 임상 양상을 비교한 결과 차이가 없게 나타났으며, 본 연구에서는 MSSA가 1예만 있어 비교에 어려움이 있지만 균배양결과와 상관없이 모두 합병증 없이 완치되어 좋은 예후를 보였다. 우리나라 초등학생에서 비강 내 MRSA 집락화율은 5.5–6.6%로 보고되었고 [21] , 외국의 사례에서도 2년 동안 로스엔젤레스의 젊은이들에게서 집단 발병한 지역사회 획득 MRSA로 인한 피부감염이 보고되었으며 [22] , 코네티컷에서 2003년 8월부터 10월까지 대학 축구팀 사이에서 2개월 동안 인공잔디로 인한 찰과상, 면도, 수건과 연고 등을 같이 쓴 것이 위험요소로 작용하여 발생한 MRSA의 집단 피부감염 등의 사례가 보고되고 있으며 [23] , 이는 지역사회 획득 MRSA 감염의 증가를 말해주고 있다.

4S의 발병 연령은 대개 5세 미만으로 알려져 있고 [1-5] , 국내 보고에서는 1.4–3.2세로 보고되었다[1,8,9]. 본 연구에서도 12-47개월에 가장 많이 발생하였으며, 7세 이후에는 발생한 경우가 없었던 것으로 미루어 나이가 주요 위험인자로 생각된다. 남녀 간에 발생률 차이는 없었으며, 이는 국내 다른 보고들[5,9,10,20]에서도 마찬가지였다.
국내에서 4S에 대한 보고는 2000년 이전까지는 증례 보고만 간헐적으로 있었으나[24-30], 2000년 이후로는 발생보고가 증가되고 있다[5,7-10,20,31]. 최근 지역적으로 산발적인 발생이 보고되었는데, Do 등 [5] 이 2001년에서 2004년까지 진주지역에서 3세 이상의 건강한 소아에서 발생한 지역적 유행을 보고한 바 있고 Heo 등 [9] 이 2002년부터 2005년까지 창원과 인근에서 발생한 4S를 보고하였다. Park 등 [10] 은 1998년부터 10년간 광주와 전남지역에서 발생한 63명의 환자를 보고하였으며 2003년 이후부터 4S가 증가하는 양상을 확인한 바 있다. 이번 연구에서 2007년에 유독 4S 발생이 많았으며, 다른 해에는 연중 산발적으로 발생했던 것과 달리 2007년에는 7–10월 집중적으로 발생하였는데, 그 이유는 찾을 수 없었다. 이전 보고에서는 연중 산발적인 발생만이 보고된 바 있다[5,9,10,20].
4S의 진단은 대부분 특징적인 피부병변을 보이므로 임상 양상에 따라 이루어지며 [1-4] , 원인균에 대한 진단은 코 안, 결막, 목 안이나 상처에서 S. aureus를 분리한 후 균에서 피부박탈성 독소를 분비하는데 관여하는 유전자를 발견하거나 독소를 발견하는 등의 방법으로 증명한다 [4] . 균배양검사상 S. aureus가 검출되었다 하더라도 상재균일 가능성이 있기 때문에 독소를 입증하여 원인균임을 규명할 수 있으며 4S의 89%는 exofoliatin-A에 의하여 발생한다 [10] . 그러나 독소의 분리 및 유전자검사는 특수 시설과 시간을 요하여 일반적으로는 시행하기 어려운 점이 있다[2,4,20]. 본 연구에서는 독소의 분리 및 유전자검사는 시행하지 못했으나 모든 환아들에게서 특징적인 피부병변을 보여 임상적으로 진단하였다.

4S의 임상적 분류는 침범 부위와 정도에 따라 전신형, 중간형, 부전형, 국소형의 4가지로 분류할 수 있으나 Kang 등 [32] 이 제시한 분류에 따라 기전이 다른 국소형은 제외하고 세 가지로 분류하여 조사하였다. 2000년 이전에 발표되었던 연구에서는 신생아에서 발생한 전신형의 4S에 대한 보고가 대부분이었으며[24-30], 최근 국내에서 보고된 4S의 임상 유형은 Heo 등 [9] 의 연구에서는 중간형이, Do 등 [5] 과 Park 등 [10] 의 연구에서는 부전형이 가장 많았으며, 본 연구에서는 부전형이 69.1%로 가장 많았다. 연령에 따른 임상적 차이로는 신생아에서는 주로 회음부 또는 배꼽 주위에서 발생하고 큰 소아에서는 얼굴, 사지에서 흔하게 발생하는 양상을 보이는 것으로 알려져 있다 [10] . Heo 등 [9] 과 Park 등 [10] 의 연구에서는 연령 군별 임상 유형에서 의미 있는 차이는 없었으나, Do 등 [5] 의 연구에서는 전신형이 상대적으로 1세 미만의 영아에서 흔하다는 것을 보여주었다. 본 연구에서는 전신형은 신생아에서만 발생하였고, 12개월 미만에서는 중간형이 40%였던 것에 반해 12개월 이후에서는 가장 경한 형태인 부전형이 대부분(약 80%)이고 중간형은 20% 정도로 감소하여, 나이가 들수록 경한 형태로 나타나는 것을 알 수 있었다. 그러나 나이에 따라 임상 유형에 차이가 있었음에도 불구하고, 입원기간이나 발열 등에서의 연령 군별로 의미 있는 차이는 발견되지 않았다.
부전형은 포도알균 성홍열(staphylococcal scarlet fever)이라고도 불리며 비교적 경한 형태의 4S로 초기에 전신 또는 국한된 부위에 압통성 홍반만 있고 수포는 없으며 나중에 낙설을 일으키고 Nikolsky’s sign은 음성이다[5,9]. 시간이 지나면서 입 주위로 낙설이 나타나고 초기에는 발열이나 압통성 홍반만이 있으므로 성홍열과 감별이 필요하다. 발열이 있으면서 목 안에 삼출액이 있는 경우 성홍열의 가능성을 생각해야 한다[6,20].

Heo 등 [9] 의 연구에서 피부병변은 심하게 보이나 4S의 대부분의 환자에게서 백혈구 증가증이나 CRP의 증가가 현저하지 않았다고 하였으며 이것은 전신형과 중간형, 부전형 모두에서 그러하였고, 본 연구에서도 CRP의 의미 있는 상승은 관찰되지 않았다.

4S의 치료에서 항생제의 정확한 기전과 효과에 대한 연구는 없으나, 전신형인 경우나 신생아에서는 정맥용 항생제가 추천되고 있다 [20] . 대부분에서 반합성 페니실린 계열과 세팔로스포린 계열의 항생제에 반응이 좋으나, 치료에 반응이 없는 경우에는 항상 MRSA에 의한 감염을 염두에 두어야 한다[1,7,8,12]. 그러나 Heo 등 [9] 과 Lee 등 [20] 의 연구에 의하면 MRSA 감염에 의한 4S라 할지라도 심하지 않은 경우에는 항생제의 종류와 상관없이 예후는 양호한 것으로 나타났다. 실제 부전형이 대다수였던 이번 연구에서도 대부분에서 MRSA가 동정되었음에도 불구하고 68명 중 vancomycin이 2명, teicoplasnin이 1명에서만 사용되었으나 예후는 모두 양호하였다. 전신형의 경우 mupirocin과 같은 국소항생제는 효과적이지 않은데, 이는 감염 1차 병소를 알기 어려우며 실제로 수포와 많이 떨어진 곳에서 발생하였을 수도 있기 때문이다 [12] .
이번 연구에서 최근 10년간 소아 4S의 임상 양상을 조사하였다. 전신형의 경우 모두 신생아에서 보였으며, 12개월 미만군에 비해 12개월 이상에서는 중간형보다는 부전형이 차지하는 비율이 의미 있게 높은 것으로 나타나 나이가 어릴수록 더 심한 형태로 발현하는 것을 확인하였다. 가장 경한 형태인 부전형이 대부분이었으며 동정된 S. aureus의 대부분이 MRSA였음에도 불구하고 모두에서 예후는 양호하였다. 최근 지역사회 획득 MRSA 감염이 증가하는 추세로 보아 이에 대한 치료의 가이드라인과 주기적인 모니터링이 필요할 것으로 생각된다.

FIGURES

	Fig.1 Intermediate type: tender erythema with several bullae. Nikolsky’s sign is positive.

	Fig.2 Abortive type: diffuse scarletiniform rash is seen with tender erythema. Nikolsky’s sign is negative.

	Fig.3 Yearly distribution of staphylococcal scalded skin syndrome.

	Fig.4 Monthly distribution of staphylococcal scalded skin syndrome.

TABLES

	Table.1 Clinical features of the patients with staphylococcal scalded skin syndrome

	Table.2 Sex distribution of patients with each type of staphylococcal scalded skin syndrome

	Table.3 Laboratory findings of the patients with staphylococcus scalded skin syndrome

	Table.4 Difference of clinical features according to the age groups

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