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Soonchunhyang Med Sci > Volume 17(2); 2011 > Article
SMS 2011 December;17(2):155-160. 
Published online 2011 December 30
Copyright ⓒ 2010 Soonchunhyang Medical Science
Outcome Evaluation of an Immediately Placed Maxillary Anterior Single- Tooth Implant Using Objective Esthetic Criteria: Case Report
Kyoung-Kyu Kim, Hun-Mo Sung
Department of Dentistry, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea
Corresponding Author: Kyoung-Kyu Kim , Tel: +82-41-570-2146 , Fax: +82-41-592-3810 , Email: kyoungkyu@hanmail.net
ABSTRACT
Immediate implant placement is one of the treatment options in postextraction sites in anterior region. This article describes the high esthetic value of a single-tooth implant immediately placed in the anterior maxilla using a flapless approach and modifying a provisional restoration. The case reported illustrates the practical procedure involved in developing natural esthetics with modifying a provisional restoration. The technique provides an accurate impression of the soft tissue through the intraoral use of provisional restoration. The final restoration uses a custom-made titanium abutment and porcelain fused gold crown. The technique is relatively simple and provides excellent results from an esthetic point of view, which is demonstrated by the results of pink esthetic scores and white esthetic scores after 1 year.
Keywords: Immediate implant placement; Single-tooth implant; Esthetic score
서론
상악 전치부의 치아 상실은 안모의 심미성에 영향을 주기 때문에 가능한 빠른 수복이 요구된다. 발치 후 즉시 임플란트 식립(immediate implant placement)은 수술 횟수를 줄이고 치료기간을 단축시키며, 발치와의 형태를 참고로 하여 임플란트를 보다 정확한 위치에 식립할 수 있어 상악 전치를 상실한 환자에게 최근 많이 시행되고 있다. 2009년 Chen과 Buser [1] 는 발치 후 임플란트 식립을 주제로 10명 이상의 환자군을 갖고, 12개월 이상 관찰한 127개의 연구들을 조사하였다. 조사 결과에서 발치 후 즉시 임플란트 식립은 95% 이상의 높은 생존율(survival rate)을 갖는 예지성 있는 치료로 평가되었다.
하지만 발치 후 즉시 임플란트 식립의 95%의 높은 생존율은 기능적인 면을 대변하는 것으로 심미적인 성공률과는 차이가 있다.
성공적인 골유착(osseointegration)으로 임플란트가 생존하였다 하여도 비심미적인 상악전치부의 임플란트 보철 수복은 성공적인 치과 치료라고 할 수 없다. Chen과 Buser [1] 는 발치 후 즉시 식립에 대한 연구들을 조사한 결과 1년 후 평균 치은 퇴축량은 0.75 mm였고, 1 mm 이상의 치은 퇴축을 보고한 연구도 있다고 하였다. 또한 Araújo 등 [2] 은 즉시 임플란트 식립의 경우 발치 후 일어나는 협측 치조골의 흡수로 인해 협측 치조제 결손을 일으킬 뿐 아니라 임플란트의 금속 표면을 노출시켜 심미적인 문제를 일으킬 수도 있다고 하였다. 따라서 성공적인 발치 후 즉시 임플란트 수복을 위해 골유착 등의 임플란트 기능적인 성공뿐만 아니라 보철 수복 후 연조직과 보철물의 심미적인 성공도 고려하고 평가하여야 한다. 최근 이런 연조직과 보철물의 심미성을 평가하는 지표를 소개하는 연구들이 보고되었다 [3,4] . 이에 본 증례는 발치 후 즉시 임플란트 식립한 환자에게 있어 최근 소개된 평가 지표를 통해 심미적인 관점에서 평가하였고 평가 지표를 고찰해 보았다.
증례
28세 여자 환자분이 “넘어져서 앞니가 깨졌다”는 주소로 내원하였다. 특별한 의과적 기왕력은 없었다. 임상적, 방사선적 검사 결과 상악 우측 중절치 치관-치근 파절 상태였고 파절선이 구개측으로 치은연하 4-5 mm 선에 위치하여 발치 후 임플란트 식립을 계획하였다 (Fig.1) . 환자의 치아 형태는 square하며 치주조직의 염증 소견은 없었고 thick scalloped type이었다. 협측 치조골 보존상태가 양호하여 즉시, 또는 지연 임플란트 식립이 모두 가능한 상태였다. 환자의 여러 가지 여건을 고려하여 발치 즉시 임플란트를 식립하기로 하였다.
상악 전치부 침윤마취를 시행하였고 협측 치조골이 손상되지 않게 파절된 치근을 조심스럽게 제거하였다. 잔존 치조골은 천공 및 파절이 없이 양호한 상태였다. 이에 피판을 거상하지 않고 수술을 진행하였다. 미리 제작한 surgical stent를 참고하여 구개측 벽을 따라 drilling을 시행하였으며 직경 4.3 mm, 높이 14 mm 임플란트 고정체(Implantium, Dentium, seoul, Korea)를 식립하였다(Fig. 2A). 초기 고정은 약 20 Ncm로 측정되었으며 순측 치조골과 임플란트 고정체 사이에 약 1.5-2 mm의 공간이 있어 이 부위에 동종골(irradiated cancellous human bone, Rocky Mountain Tissue Bank, Aurora, CO, USA)을 이식하였다. 높이 2.0 mm, 직경 5.5 mm 치유 지대주(Healing Abutment, Dentium)를 임플란트 고정체에 채결하였다. 순측 변연치은과 치유 지대주 사이 공간은 흡수성 콜라겐(Rapiderm Plug, Dalim Tissen Co., Seoul, Korea)으로 채운 후 4-0 black silk (AILEE, Busan, Korea)로 수평 매트리스 봉합(horizontal mattress suture)하여 이식부와 구강의 교통을 차단하였다(Fig. 2B). 임시 보철물은 초기 고정이 약하여 3개월 후 채결하기로 하고 최대한 임플란트에 부하가 가해지지 않게 기존 자연치의 치관부를 이용하여 주변 치아에 복합레진(Z-250, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)으로 고정하였다(Fig. 2C).
임플란트 식립 12주 후 임플란트 고정체의 고정도 측정값(implant stability quotient)을 공진 주파수 측정기(Osstell mentor, Osstell, Göteborg, Sweden)로 측정하였다. 순측 80, 구개측 80으로 우수한 고정력을 보여 임시 보철물을 제작하였다. 임시 보철물의 screw hole이 순측에 형성되어 cemented type으로 제작하였다. 직경 4.5 mm, hexa-형태 기성 임시 지대주(Ti-Cylinder, Dentium)에 복합레진(Z-250)을 첨가하여 개인 임시 지대주를 제작하였다 (Fig. 3A) . 10일 간격으로 임시 보철물의 형태를 수정하여 임플란트 주변 치은의 심미적 형태를 유도하였다. 순측은 치은 반응을 관찰하며 임시 보철물에 의한 압력을 줄이면서 최대 풍융부를 상악 좌측 중절치에 비해 1 mm 정도 상방에 위치시켜 변연치은의 상방 이동을 도모하였고, 인접면은 임시 보철물에 점진적으로 복합레진(Z-250)을 첨가하면서 치간유두를 압박하여 치간유두의 높이 증가를 도모하였다. 또한 임시 보철물의 인접 접촉점을 점점 하방으로 내려서 치간 공극을 감소시켰다. 최종 인접 접촉점과 치간 골정상(crestal bone)까지 거리는 5 mm 정도였다.
상악 우측 중절치의 공간이 상악 좌측 중절치에 비해 커서 심미적인 결과를 얻기 위해 미리 상악 좌측 중절치의 근심면을 복합레진(Z-250)으로 첨가하였다. 6주 후 기존 임시 보철물에 의해 형성된 치은의 형태를 보존하기 위해 임시 보철물을 이용하여 polyether (Impregum Penta Soft, 3M ESPE)로 인상을 채득하였다 (Fig. 3B) .
작업 모형상에서 임플란트 지대주는 개별화된 티타늄 지대주(customized computer aided design-computer aided manufacturing titanium abutment)로 제작하였고 금속-도재관을 위한 금속 내관이 제작되었다. 환자에게 금속 내관을 시적하여 평가하였는데, 적합성과 유지력이 우수하였다. 칼라리스 금속-도재관으로 제작되었고 임플란트 보철의 근원심 접촉점은 모두 치조골에서 4.5 mm 상방에 위치하였다. 임플란트 고정체에 제조사의 권고사항에 따라 25 Ncm로 티타늄 지대주를 연결하였고 완성된 금속-도재관은 임시 접착제(Tembond NE, Kerr Co., Orange, CA, USA)를 이용하여 임시 합착하였다 (Fig. 4A) .
1주일 후 25 Ncm로 다시 조여 티타늄 지대주의 나사 풀림을 확인한 후 임시 접착제(Tembond NE)를 이용하여 임시 합착하였다( (Fig.4) B, C). 임플란트 지대주의 나사 풀림은 없었다. 보철 수복 12개월 후 recall check에서 환자는 임플란트 보철에 심미적, 기능적으로 만족하였고 방사선 사진상 임플란트 근원심 치조골의 흡수는 관찰되지 않았다( (Fig.4) D-F).
보철 1주일 후, 보철 12개월 후 pink esthetic score (PES)와 white esthetic score (WES)에 근거한 심미 평가를 시행하였다. PES는 mesial papilla, distal papilla, curvature of facial mucosa, level of facial mucosa, root convexity/soft tissue color and texture의 5가지 요소를 평가하였다. Papilla의 평가는 0 (absent), 1 (incomplete), 2 (complete)로 수치화하였다. 나머지 3개의 변수는 상악 좌측 중절치와 비교하여 불일치 정도에 따라 0 (major), 1 (minor), 2 (none)로 수치화하였다. 합계가 만점인 10점이 가장 이상적인 상태이고 6점 이상이면 임상적으로 받아들일 만하다고 평가하였다. WES 역시 tooth form, tooth outline and volume, color (hue and value), surface texture, translucency 등 5가지 요소를 평가하였다. 상악 좌측 중절치와 비교하여 불일치 정도에 따라 0 (major), 1 (minor), 2 (none)로 수치화하였다. 합계가 10점이 가장 이상적인 상태이고 6점 이상이면 임상적으로 받아들일 만하다고 평가하였다.
심미 평가 결과 보철 1주일 시 PES는 9, WES는 9였고, 보철 12개월 후 PES는 9, WES는 9였다 (Table 1) . Papilla는 1주일, 12개월 모두 완전히 채워져 있어 2점을 얻었고, curvature of facial mucosa는 1주일 시 약간 불규칙하여 1점을 얻었고, 12개월 후는 상악 좌측 중절치와 거의 유사하여 2점을 얻었다. Level of facial mucosa는 1주일, 12개월 모두 상악 좌측 중절치와 유사하여 2점을 얻었다. Root convexity/soft tissue color and texture는 1주일 시 상악 좌측 중절치와 유사하여 2점을 얻었고 12개월 시 약간 부족하여 1점을 얻었다. 보철물은 변화하지 않기 때문에 WES는 1주일, 12개월 후 동일한 점수를 얻었다. Tooth form, tooth outline and volume, color (hue and value), surface texture는 2점을 얻었고 translucency는 티타늄 지대주에 금속-도재관이 수복되어 투과도가 상악 좌측 중절치에 비해 떨어져 1점을 얻었다.
고찰
Belser 등 [3] 은 임플란트 보철 주변의 연조직과 보철물의 심미적인 평가 기준으로 PES와 WES를 제안하였다. 각각 평가 점수는 10점을 만점으로 하였고 심미적으로 받아들일 수 있는 최소점수를 6점이라고 하였다. 본 증례에서는 PSE는 보철 1주일 후, 12개월 후 9점이었고 WES는 1주일 후, 12개월 후 9점이었다. 이는 PES와 WES를 평가 기준으로 한 연구 [3,4] 에 비해 높은 수치이고 심미적으로 성공적인 임플란트 보철 수복이라고 평가할 수 있겠다.
각각의 내용을 조금 더 자세히 살펴보면 PES의 평가 중 치간유두(papilla)는 근심, 원심 모두 완전한 높이로 2점을 얻었다. 임플란트 주변 치간유두의 높이는 인접치아의 치조골정의 위치에 따라 결정되기 때문에 [5]  임플란트 식립 시 염증이 없고 건전한 치조골을 갖는 적응증 선택이 중요하다. 또한 최대한 잔존골을 보존하기 위해 발치 시 최소한의 외과적 외상(atraumatic extraction)을 주어야 한다 [6] . 반면 치간유두를 포함한 판막 거상술은 치조골의 소실을 일으킬 수 있다 [7] . 본 증례에서는 치근단 질환이나 치주 질환이 없는 파절된 치아를 발치하여 발치와가 염증이 없는 건전한 상태였고 치조골의 외상을 최소화하여 발치하였고 판막거상술을 시행하지 않고 임플란트를 식립하여 잔존 치조골 소실과 치간유두의 감소를 최소화하였다.
심미적인 임플란트 보철 치료를 위해서는 치간유두의 고려뿐만 아니라 순측 점막의 형태와 높이(curvature of facial mucosa, level of facial mucosa)에 관한 고려도 중요하다. Araújo 등 [2] 은 thin biotype 치주조직이 thick biotype 치주조직보다 순측 치조골 흡수와 치은 퇴축의 위험성이 크다고 하였다. Spray 등 [8] 에 의하면 순측 치조골의 두께가 2 mm 이하일 경우 순측 치조골의 흡수가 증가하였다고 보고하였고, Jung 등 [9] 이 발표한 논문에 의하면 발치와에서 임플란트와 순측 치조골 간극 결손부 크기가 2 mm 이내일 경우에만 자연적인 bone filling이 일어난다고 하였다. 따라서 즉시 임플란트 식립의 경우 thin biotype보다 thick biotype의 치주조직이 치은 퇴축의 위험성이 낮고, 순측 치조골의 골 폭이 2 mm 이하인 경우 치은 퇴축의 우려가 있고 임플란트와 순측 골간의 간극이 2 mm 이상인 경우 골이식이 요구된다고 하겠다. 본 증례에서는 순측 치조골과의 간극이 2 mm 이상이었기 때문에 순측 치조골과의 간극 사이에 골이식을 시행하였고, 치주조직이 thick biotype이었지만 순측 치조골의 두께가 1.5 mm였기 때문에 순측 치조골 흡수로 인한 치은 퇴축을 최소화하려는 노력을 하였다. Kinsel과 Capoferri  [10] 는 치은 퇴축을 감소시키기 위해 임시 보철물의 치경부 돌출부(con-vexity)를 최종 보철물에서 원하는 위치보다 1 mm 절단 쪽으로 위치시켜 변연치은의 절단 쪽 이동을 도모하고, 치근 함몰부를 증가시켜 연조직의 부피를 극대화하라고 하였다. 본 증례에서도 임플란트 순측의 치은 반응을 관찰하며 임시 지대주의 치근 함몰부를 증가시키고 최대 풍융부를 1 mm 정도 절단 쪽에 위치시켜 순측 치은에 가해지는 압력을 줄이면서 연조직의 부피를 최대한 증가시켰다. 또한 조정된 치은의 형태를 그대로 기공사에게 전달하기 위해 사용하던 임시 치아를 이용하여 인상을 채득하였다.
본 증례에서 임플란트 식립 이후 흡수된 순측 치조골 때문에 root convexity는 2에서 1로 감소하였고 soft tissue color는 titanium abutment가 비쳐 약간 어둡게 보이고 있다. 즉시 임플란트 식립은 수평적, 수직적 골흡수를 막을 수 없고 순측골이 2 mm 이하인 경우 골이식을 추천하고 있다 [1] . 순측 치조골이 1.5 mm였기 때문에 순측 치조골에 골이식을 하였다면 root convexity가 더 좋은 결과를 얻었을 것이다. 하지만 골이식 시 판막 거상에 의한 치은 퇴축의 가능성도 배제할 수 없어 신중한 판단이 요구된다.
WES는 치과 기공사의 숙련도에 의해 영향을 받는다 [3,4] . 또한 치과의사와 기공사와의 정확한 의사 소통이 중요하다. 본 증례의 금속도재관(PFG crown)은 숙련된 기공사에 의해 제작된 것으로 기공사에게 정확한 치아 색과 표면 질감을 전달하기 위해 구강 내 사진을 이메일을 통해 전달하였다. Tooth form, tooth outline and volume, color (hue and value), surface texture는 심미적으로 만족스러웠으나 translucency는 티타늄 지대주에 금속-도재관이 수복되어 1점을 얻었다. 최근에 소개된 임상 증례에서는 심미성을 극대화하기 위해 zirconia-ceramic abutment와 all ceramic으로 수복하여 평균 1.4점의 translucency를 얻었다 [11] . Zirconia-ceramic abutment와 all ceramic을 이용한 보철 치료가 심미성을 보다 향상시킬 수 있다고 사료된다.
본 증례에서는 상악 전치부에서 즉시 임플란트 식립술을 이용하여 기능적, 심미적으로 만족할 만한 결과를 얻었다. 즉시 임플란트 식립술은 환자에게 치료기간을 단축시키고 수술 횟수를 감소시켜 불편감을 줄여주지만 정확한 적응증 선택과 심미적인 요소에 대한 고려가 필수적이라 하겠다.
FIGURES
Fig.1 Fig.1
Clinical photograph at initial visit. A maxillary right central incisor fractured by trauma.
Fig.2 Fig.2
Clinical photograph at initial visit. A maxillary right central incisor fractured by trauma.
Fig.3 Fig.3
(A) Acrylic provisional restoration. (B) The impression of the customized peri-implant soft tissue was made through the provisional restoration to maintain the exact contour.
Fig.4 Fig.4
Clinical photographs of the customized titanium abutment and definitive porcelain fused to gold crwon restoration and periapical radiograph. (A) The customized titanium abutment was made by computer aided design/computer aided manufacturing system. (B) One week after cementing, the defect of the curvature of facial mucosa was shown. (C) Clinical view of the root convexity of peri-implant mucosa. (D) At the 1 year follow-up after cementing. Marginal bone loss was not shown around the implants. (E) The defect of the curvature of facial mucosa has disappeared. (F) The root convexity of peri-implant mucosa has decreased.
TABLES
Fig.1 Table.1
Summary of PES and WES scores
 
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