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Soonchunhyang Med Sci > Volume 17(1); 2011 > Article
SMS 2011 June;17(1):49-52. 
Published online 2011 June 30
Copyright ⓒ 2010 Soonchunhyang Medical Science
A Case of Primary Duodenal Cancer on Afferent Loop Presenting with Chronic Anemia and Recurrent Melena
Baek Gyu Jun1, Tae Hoon Lee1, Hyun Wook Cho1, Sae Hwan Lee1, Suck-Ho Lee1, Il-Kwun Chung1, Hong Soo Kim1, Sang-Heum Park1, Sun-Joo Kim1, Hyun Deuk Cho2
Departments of 1Internal Medicine and 2Pathology, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea
Corresponding Author: Tae Hoon Lee , Tel: +82-41-570-3662 , Fax: +82-41-574-5762 , Email: thlee9@schmc.ac.kr
ABSTRACT
Obscure gastrointestinal bleeding accounts for approximately 5% of all gastrointestinal bleeding. Angioectasia of the small bowel is the most common form of obscure gastrointestinal bleeding, while small bowel tumors are the second. Among small bowel tumors, primary duodenal cancer is uncommon and represents 0.3% of gastrointestinal tumors. However, primary duodenal cancer at the duodenal stump following Billroth II gastrectomy for stomach cancer is extremely rare, and have not been reported yet in Korea. We report the first case of a 74-year-old man with chronic anemia and recurrent melena, which was diagnosed as a primary duodenal adenocarcinoma developed in afferent loop. The primary lesion was successfully accessed under cap-fitted endoscopy, how-ever final diagnosis was delayed due to the unusual anatomical site.
Keywords: Anemia; Melena; Afferent loop syndrome; Duodenal neoplasms
서 론
원인 불명의 위장관 출혈은 전체 위장관 출혈의 약 5% 정도로 임상에서 드물지 않게 경험하게 되며 진단적 접근을 위한 상, 하부 위장관 내시경이 일차적으로 추천된다. 내시경 검사에서 음성 소견을 보인 경우 소장조영술, 고위장관법, 혈관조영술, 핵의학검사, 캡슐 내시경, 이중풍선 소장경, 전산화단층촬영, 도플러 초음파와 진단개복술 등 다양한 방법을 선택적으로 시행하게 되며, 진단율은 4-78% 정도로 다양하게 보고되고 있다 [1,2] . 그러나 이와 같은 검사방법은 상, 하부 위장관 내시경에서 병변을 완전히 배제하였다는 것이 전제가 되어야 하며, 원인 불명의 위장관 출혈 환자에서 다시 추적 내시경을 하였을 때 상부 위장관 내시경에서 29%, 하부 위장관 내시경에서 6%에서 병소가 발견됐다는 보고가 있다 [3] . 특히, 십이지장에 발생하는 악성 종양은 약 0.3% 정도로 발생률이 매우 낮아 간과되거나 제3부 이하에서 발생 시 접근이 어려워 십이지장 하부의 병변만을 대상으로 하면 상부 위장 내시경 검사의 진단율은 60-70%까지 떨어지며, 추적 내시경 관찰 시 병소가 확인되거나 영상학적 검사를 통해 진단되는 경우가 드물지 않다 [4,5] . 또한 위아전절제술과 같은 수술로 인한 해부학적 변형이 있는 환자에서 내시경 검사는 제한적으로 수입각이나 문합부에 위암 재발이나 전이가 보고된 경우는 있으나 수입각에 발생한 원발성 십이지장암은 아직 국내에 보고된 바 없다.
저자들은 조기 위암으로 20년 전 위아전절제술을 시행받고, 만성 빈혈이 있는 74세 남자가 간헐적인 흑색변으로 지역 병원에서 여러 차례 위장관 검사를 시행하였으나 원인을 찾지 못하고 보존적 치료 중 혈변으로 전원된 후 수입각에 발생한 원발성 십이지장 선암으로 진단한 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
74세 남자 환자가 내원 1년 전부터 만성 빈혈과 반복되는 흑색변으로 지역 병원에서 내시경 및 혈액 검사를 받았으나 특별한 원인을 찾지 못하고 보존적 치료 중 내원 7일 전부터 악화되는 우상복부 통증과 설사로 인근 병원에 입원하였다. 이후 흑색변이 다시 발생하고 혈색소가 3.4 g/dL까지 감소되어 수혈 후 위내시경 검사를 시행하였으나 출혈 병소를 찾을 수 없어 전원되었다. 과거력에서 20년 전 조기 위암으로 위아전절제술을 시행받았고, 3년 전 뇌출혈로 한 달간 입원 치료받은 병력이 있었다. 전신 상태는 급성 병색 소견을 보이나 의식은 명료하였으며 활력 징후는 혈압 130/80 mmHg, 분당 맥박수 78회, 분당 호흡수 22회, 체온 37.1°C였다. 결막은 창백하였고 간과 비장은 만져지지 않았으나 우상복부에 경증의 압통이 있었다. 일반혈액 검사에서 백혈구 10,000/mm3, 혈색소 10.2 g/dL, 헤마토크릿 32%, 혈소판 350,000/mm3이었다. 생화학검사는 총 빌리루빈 1.5 mg/dL, aspartate aminotransferase 143 IU/L, alanine aminotransferase 93 IU/L, alkaline phosphatase 118 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase 90 IU/L, amylase 51 IU/L, lipase 23 IU/L이었고, 암표지자 검사에서 α-fetoprotein 2.0 ng/mL, carcinoembryonic antigen 1.5 ng/mL, CA 19-9 36.9 U/mL였다. 대변잠혈반응검사는 양성이었다.
내원 당일 시행한 상부위장관 내시경검사에서 Billroth II 위아전절제술 및 담즙 역류성 위염 이외에 출혈 소견은 관찰되지 않았다. 우상복부 통증과 간기능 이상으로 시행한 복부 전산화단층촬영에서 총담관이 확장되어 있고, 십이지장의 수입각으로 음영 증강 및 간에 다발성의 저음영 부위가 관찰되었다 (Fig.1) . 수입각 관찰 및 담도 검사를 위해 투명 캡(D-201-11802, Olympus Optical Co., Tokyo, Japan)을 장착한 직시경(Olympus GIFQ260, Olympus Optical Co.)을 이용한 내시경 역행성 담관조영술을 시행하였다. 십이지장 유두부 및 주위 점막의 이상소견은 관찰되지 않았고 선택적 담도 삽관 후 조영 시 담관이 확장되어 있었으나 내강의 폐쇄 소견이나 결석은 관찰되지 않았다 (Fig.2) . 수입각 관찰 시 십이지장 유두부와 막힌 주머니(blind pouch) 사이에 십이지장 관강을 둘러싸고 있는 자극에 의해 쉽게 출혈하는 궤양침윤형 병변이 관찰되었다. 이 병변 주위로 점막의 부종이 동반되어 있어 십이지장 유두부를 부분적으로 압박하는 양상으로 관찰되어 완화 요법으로 담도 내 플라스틱관을 삽입하고 궤양침윤형 병변에서 조직 검사를 시행하였다 (Fig.3) . 조직검사에서 중등도의 분화도를 갖는 선암이 점막하까지 침범된 소견이 관찰되었다 (Fig.4) . 환자는 positron emission tomography-computed tomography에서 십이지장과 간 우엽에 다발성 병소에 fluorodooxyglucose 섭취 증가를 보여 십이지장암에 의한 간전이로 진단하고 항암 치료를 시행하였다.
고 찰
원인 미상의 위장관 출혈은 성인의 경우 전체 위장관 출혈 환자의 5% 정도로 추정되며 원인으로 혈관 이형성증이 가장 흔해 8-45%를 차지하고 다음은 소장 종양으로 6-17%에 이른다 [1,2] .
소장 종양 중 원발성 십이지장암은 전체 위장관암의 0.3% 정도로 매우 드문 것으로 알려져 있는데, 이는 위에서 소장으로 넘어오는 음식물이 액상이고, 세균이 거의 없으며 저류시간이 짧고 알칼리성을 띠며 면역글로불린 중 immunoglobulin A와 그 외 인자들을 다량 함유하고 있기 때문인 것으로 추정된다 [4-6] . 가장 흔히 발생하는 위치는 십이지장 제2부이고, 이 중 약 50-62% 정도가 십이지장 유두부 주위에 발생한다. 십이지장암은 대부분 무증상으로 발견이 늦어지는 경우가 많아 상부 위장관 검사 시 우연히 발견되는 경우가 대부분이지만, 일부에서 폐쇄에 의한 구역, 구토, 식후 팽만감, 체중 감소, 황달 등이 발생할 수 있고, 혈변, 토혈과 같은 대량 출혈도 드물게 발생하는 것으로 알려져 있다 [7] . 십이지장 종양에 대한 진단 및 조직학적 확진은 복부 전산화단층촬영, 초음파 및 바륨삼킴검사(barium swallow X-ray) 등과 병용하여 대부분 내시경 검사를 통하여 이루어지며 발생률은 낮지만, 발견된 경우 진단율은 90% 내외로 비교적 높다 [4] .
위암 수술 후 발생하는 암은 대부분 재발이나 전이성 병변으로 약 0.4-2.5%에서 위의 절단 부위에 발생하며, 드물게 수입각에서 재발성 위암이 발생한 경우가 보고되고 있지만, 수입각에 원발성 십이지장암이 발견된 경우는 극히 드물며 국내에서는 아직 보고된 바가 없다 [6-9] . 수술 환자에서 수입각에 암이 발생한 경우 임상 증상의 발현이 늦을 수 있고, 대부분의 내시경검사에서 접합부 관찰에 집중하게 되므로 절단된 십이지장이나 공장 안쪽의 관찰은 간과되어 새로운 병변을 놓치거나 수입각의 끝까지 확인하지 않는 경우가 대부분으로 조기 진단이 늦어질 수 있다.
본 증례처럼 위암 수술 후 만성 빈혈 환자에서 흑색변이나 대변잠혈반응검사에서 양성을 보일 경우 드물지만 십이지장 종양을 의심해 보아야 한다. 임상적으로 혈변, 토혈과 같은 대량 출혈은 십이지장암에서는 5-10% 미만으로 병이 진행된 말기에 나타나는 경우가 대부분이지만, 만성 잠혈성 출혈과 이로 인한 빈혈은 십이지장 암의 대표적인 소견으로 다른 문헌들에서도 66-78%의 대변잠혈반응검사 양성률을 보고하고 있기 때문이다 [4] . 또한, 상하부 위장관 내시경 검사 및 이중풍선 소장경까지 시행하였으나 병변을 찾지 못하여 원인 불명의 위장관 출혈로 보고되었다가 반복되는 증상으로 추적 내시경 시 십이지장 병변이 진단된 경우도 보고되고 있다 [10] . 따라서 한번의 내시경 검사에서 병변을 발견하지 못하였다면, 보다 적극적인 추적 내시경의 필요성을 고려해보아야 하며 특히 본 증례처럼 수술로 인한 해부학적 변이가 있는 경우 보다 적극적인 관찰이나 다른 영상학적 진단이 요구된다.
결론적으로, 십이지장 종양을 포함한 십이지장 병변의 경우 일반적인 위장관 내시경에서 발견하기 어려운 경우가 있어 원인 미상의 빈혈이나 반복적인 위장관 출혈이 의심될 경우 면밀한 내시경 관찰의 필요성이 거듭 강조되어야 하며, 특히 본 증례와 같이 수술로 인한 해부학적 변형 있는 환자에서는 보다 적극적인 내시경 검사 및 영상학적 검사와 같은 추가적인 검사로 조기 진단의 필요성을 시사한다.
FIGURES
Fig.1 Fig.1
Abdominal contrast-enhanced computed tomography scan shows wall thickening and edema on duodenal stump (white arrow). The distal bile duct is tapered smoothly with upstream dilatation (dark arrow).
Fig.2 Fig.2
Fluoroscopic finding of cap-fitted endoscopy shows smooth tapering of distal bile duct (white arrow) with upstream duct dilatation.
Fig.3 Fig.3
Endoscopic findings show normal blind pouch of afferent loop (A) and an ulceroinfiltrative lesion encirculating lumen with friability is noted between the blind pouch and ampulla (B). The configuration of ampulla of Vater and periampullary mucosa is also normal (C).
Fig.4 Fig.4
Microscopic feature shows duodenal stump cancer consists of varying-sized tubular glands having moderately differentiated adenocarcinoma with submucosal and lymphovascular invasion (H&E, ×100).
 
REFERENCE
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10. Sinn DH, Lee JH, Kang TW, Kim J, Choi YS, Park MK, et al. Primary duodenal malignant tumors missed at initial upper endoscopy. Korean J Gastrointest Endosc 2005;31:211-5.
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