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Soonchunhyang Med Sci > Volume 17(1); 2011 > Article
SMS 2011 June;17(1):37-41. 
Published online 2011 June 30
Copyright ⓒ 2010 Soonchunhyang Medical Science
The Implant Retained Overdenture by Locator Attachments on the Edentulous Mandible: A Case Report
Kyoung-Kyu Kim, Hun-Mo Sung
Department of Dentistry, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Choenan, Korea
Corresponding Author: Kyoung-Kyu Kim , Tel: +82-41-570-2146 , Fax: +82-41-592-3810 , Email: kyoungkyu@hanmail.net
ABSTRACT
Over the past decades, conventional complete dentures were used for various patients although they have incomplete function. Overdenture using dental implants could help the improvement of denture function. In this case, a fully edentulous patient was treated with a conventional complete denture on the maxilla and implant retained overdenture retained by 2 freestanding implants placed in the anterior region of the mandible, following recommendations from the 2002 McGill. Locator attachments were used for retention of the mandibular overdenture. Patient was satisfied with the final maxillary full denture and mandibular implant retained overdenture in esthetic and functional aspect.
Keywords: Attachment; Fully edentulous patient; Implant retained overden
서 론
잔존 치조제의 흡수 정도에 따른 의치의 지지, 유지, 안정성 면을 고려해 본다면 하악 총의치는 상악 총의치에 비하여 환자의 만족도가 낮은 편이다. 이는 상악에 비하여 하악이 총의치를 위한 지지 면적이 부족할 뿐만 아니라 하악 총의치는 상악 총의치에 비하여 변연 봉쇄(peripheral sealing)를 얻기 어려워 유지력이 낮고 혀와 하악골의 움직임으로 안정성도 떨어지기 때문이다 [1] .
임플란트의 등장으로 부족한 하악 총의치의 지지, 유지, 안정성을 향상시킬 수가 있었다. 1960년대 후반 Brånemark  [2] 은 임플란트를 이용한 하악 무치악 환자의 치료에서 정통적인 총의치에 비교해 좋은 결과를 얻었다. 이후 1980년대까지 5개 또는 6개의 임플란트를 양측 이공 사이에 식립하여 임플란트에 의해 지지와 유지를 얻는 hybrid type prosthesis가 많이 시행되었다. 1980년대 후반에 이르러 하악에 제한된 개수의 임플란트를 식립하고 기존 총의치의 지지, 유지, 안정성을 향상시키기 위한 임플란트 유지형 피개의치(implant retained overdenture)가 소개되었다. 임플란트 유지형 피개의치는 hybrid type prosthesis에 비해 필요한 임플란트의 개수가 적으므로 환자에게 경제적 부담을 줄여 주고, 입술 등의 연조직 지지가 가능하여 보다 심미적인 결과를 얻을 수 있었다 [1] .
하악 무치악의 치료에 있어 임플란트 유지형 피개의치를 위한 임플란트 개수는 1개, 2개, 3-4개 등으로 적응증에 따라 선택할 수 있다. 2002년 McGill consensus  [3] 에서 상악 무치악의 치료는 총의치로 하악 무치악의 치료는 2개의 임플란트를 이용한 피개의치를 치료의 표준으로 규정한 이후로 임상에서 상악은 총의치, 그리고 하악은 이공 사이에 식립된 2개의 임플란트를 이용한 임플란트 유지형 피개의치가 널리 시행되어 왔다.
2개의 임플란트를 이용한 하악 피개의치의 유지력을 증가시키기 위해 사용되는 attachment의 종류는 임플란트를 서로 연결하는(splinted) bar attachment와 임플란트를 서로 연결하지 않는(non-splinted) ball attachment, magnet attachment, locator attachment 등이 있고 각각의 장단점이 존재하므로, 환자의 상태, 악궁의 형태, 수직적 공간, 유지력, 조절의 용이성, 수명 등을 고려하여 선택하여야 한다.
2개의 임플란트를 이용한 피개의치 방법 중 bar attachment, ball attachment, magnet attachment에 대한 많은 연구가 있었고 임상에서도 널리 사용되고 있다 [4] . 하지만 최근에 개발된 locator attachment를 이용한 연구는 아직 미흡한 실정이다 [5] .
이에 본 증례에서는 상하악 완전 무치악 환자에서 상악은 전통적인 총의치로, 하악은 이공 사이에 식립된 2개의 임플란트와 locator attachment를 이용한 임플란트 유지형 피개의치로 수복한 증례를 보고하고자 한다.
증 례
74세 남자 환자로 “아래 잇몸이 많이 붓고 아프다.”는 주소로 내원하였다. 환자는 뇌경색 및 협심증과 전립선염으로 투약 중이었다. 내원 당시 우측 협부와 악하부에 종창이 관찰되었다. 진단을 위해 파노라마 방사선 사진 촬영 및 임상 검사를 시행하였다 (Fig.1) . 상악의 경우 상악 좌측 측절치, 상악 좌측 견치, 상악 좌측 제1소구치, 상악 좌측 제2소구치가 고정성 보철물로 연결되어 있었고 이 고정성 보철물을 지대치로 하는 국소의치를 장착하고 있었다. 고정성 보철물은 동요도가 2도였고 4개 치아 모두 치경부 치아우식과 6-7 mm 치주낭이 관찰되었다. 방사선 사진상 치조골의 파괴와 치근 우식이 4개 치아 모두에서 관찰되었다. 하악의 경우 하악 우측 견치, 하악 우측 제1소구치, 하악 우측 제2소구치가 고정성 보철물로 연결되어 있었고, 이 고정성 보철물을 지대치로 하는 국소의치를 장착하고 있었다. 보철물의 동요도는 3도였고 4-10 mm의 치주낭이 관찰되었다. 방사선 사진상 하악 우측 제1소구치와 하악 우측 제2소구치의 치조골 소실이 관찰되었고 하악 우측 제2소구치 치근단에 방사선 투과상이 관찰되었다. 통증의 원인은 하악 우측 제2소구치의 치근단 농양이 협측으로 진행된 것으로 판단되었다.
상하악 지대치는 전반적인 골소실과 동요도를 보여 국소의치의 지대치로 사용하기에는 예후가 불량하여 잔존치아 모두 발치하고 상악은 총의치, 하악은 유지력 증가와 경제적인 면을 고려하여 2개의 임플란트를 식립하여 임플란트 유지형 피개의치를 장착하도록 계획하였다. 최종의치 제작 전까지 임시 임플란트를 이용한 임시 의치를 사용하기로 하였다.
내원 첫날 하악 치아 3개를 모두 발치하였고 동시에 협부 농양의 배농술을 시행하였다. 항생제 투여와 지속적인 소독으로 환자 상태가 호전되어 치료시작 약 1주 후 염증치료는 거의 마무리되었고 바로 상하악 임시 의치를 제작하였다.
임시의치를 이용하여 제작한 surgical stent를 참고하여 골상태가 비교적 양호한 하악 우측 제1소구치, 하악 좌측 견치에 각각 직경 4.8 mm, 높이 14 mm 임플란트 고정체(Implantium, Dentium, Seoul, Korea)를 식립하였다. 초기 고정은 약 5 Ncm로 측정되었고 순측 치조골이 1 mm 정도로 얇아 수술 부위 주변에서 채취한 자가골과 이종골 이식재(Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Swiss), 그리고 흡수성 콜라겐 차폐막(Lyoplant, B. Braun Surgical GmbH, Tuttlingen, Germany)을 이용하여 골이식술을 시행하였다. 약한 초기 고정과 골이식이 동반되어 2차 수술법으로 시행하였다. 동시에 하악 임시의치의 고정을 위해 하악 우측 중절치와 하악 좌측 중절치에 각각 직경 2.5 mm, 높이 12 mm의 임시 임플란트 고정체(MDL, Intra-Lock International Inc., Boca Raton, FL, USA)을 식립하였다 (Fig.2) . 임플란트 식립 1주일 후 부종과 통증이 많이 감소되어 하악 임시의치에 임시 임플란트의 processing cap을 자가중합레진(Tokuso rebase, Tokuyama, Tokyo, Japan)을 이용하여 매몰하였고 환자에게 조정 후 장착하였다. 임플란트 식립 4개월 후 2차 수술을 시행하였다. 임플란트 고정체의 고정도 측정값(implant stability quotient)을 공진 주파수 측정기(Osstell mentor, Osstell, Göteborg, Sweden)로 측정하였다. 하악 우측 제1소구치는 협측 88, 설측 83이었고, 하악 좌측 견치는 협측 86, 설측 86으로 우수한 고정력을 나타냈다.
상악 치아의 발치는 환자분의 사정으로 연기되어 임플란트 2차 수술 후 1달 뒤 시행하였다. 하악 임플란트 2차수술 2개월 후에 예비인상을 채득하여 진단 모형을 제작하였고, 트레이 레진(Instant Tray Mix, Lang, Wheeling, IL, USA)을 이용하여 맞춤 트레이를 제작하였다. 최종 인상 전 하악 임플란트 고정체에 직경 4.5 mm, 높이 3 mm의 locator abutment (ZEST Anchors, Escondido, CA, USA)를 25 Ncm로 고정하였다. 제작된 트레이를 구강 내에 시적하여 과연장된 부위를 조정한 후 green stick compound (CG, Tokyo, Japan)를 이용하여 변연 형성을 시행하였고 상악은 통법대로 폴리설파이드(Permlastic, Kerr Manufacturing Co., Detrioit, MI, USA)를 이용하여 최종인상을 채득하였다. 하악은 기공소에서 metal frame-work 제작 시 locator abutment 상방에 장착될 processing cap (ZE-ST Anchors)을 위한 공간을 부여할 수 있도록 미리 구강 내에서 locator abutment 상방에 processing cap 장착하여 폴리설파이드를 이용하여 pick up 인상을 채득하였다.
최종 인상을 통해 얻은 상하악 작업 모형상에서 제작된 metal framework 위에 의치상과 교합제를 준비하여 환자의 안궁 기록 및 중심위를 채득하여 반조절성 교합기(DENAR Mark II Denar, Ana-heim, CA, USA)에 모형을 부착하였다. 인공치아의 크기는 하악 진단모형의 하악 6전치의 수평적 길이를 측정하여 참고하였고 인공치아의 색조는 A3로 결정하여 Ivoclar (Ivoclar Vivadent, Ellwangen, Germany) 치아를 선택하였다. 치아배열은 양측성 균형 교합으로 형성해 주었다. 최종 의치를 제작하여 상하악을 전통적인 총의치와 동일하게 장착하였다 (Fig.3) .
24시간 후 내원하도록 하여 의치의 교합 및 상악의 우측 전방부와 하악의 우측 구치 설측부위 내면조정을 시행하였고, 1주간 사용 후 다시 내원하여 교합 및 의치 조직면의 적합성을 검사하였으나 문제는 없었고 환자도 특별한 불편감을 호소하지 않았다. 1주간 사용으로 조직면에 적응이 된 하악 최종의치에 processing cap을 자가중합레진(Tokuso rebase)으로 매몰하였다. 유지력이 충분하여 최종의치에 연결 시 사용한 black nylon male cap (ZEST Anchors)을 제거하지 않고 사용하였다 (Fig.4) . 1개월, 3개월, 6개월 그 이후로는 1년마다 관찰하였다. 3개월 관찰에서 상악 의치 제거 시 통증이 있어 의치를 조정하였고 하악 피개의치는 문제가 없었다. 6개월 관찰 시 black nylon cap의 유지력이 감소하여 1.5 lb extra light retention male인 blue nylon을 연결하여 하악 피개의치의 안정과 유지를 향상시켰다. 방사선 사진상 임플란트 주변골의 흡수는 관찰되지 않았다 (Fig.5) . 1년 후 관찰에서 환자는 의치에 만족하였고 식사의 제약도 없다고 하였다.
고 찰
상악 무치악의 경우 기존 총의치로도 충분한 지지와 유지를 얻을 수 있기 때문에 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다 [1] . 반면 하악 무치악의 경우 충분한 지지와 유지를 얻기가 힘들기 때문에 임플란트를 이용한 치료는 환자에게 많은 고통과 불편함을 경감시켜 줄 수 있다.
하악 무치악 환자에게 적용되는 피개의치는 임플란트 식립 개수에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다. 첫째, 하악 정중부에 1개의 임플란트를 식립하여 의치를 유지하는 방법으로 안정성 및 유지력이 약한 단점이 있으나 저작력이 약한 고령의 노인에서 적용 가능하다 [6] . 둘째, 이공 사이에 2개의 임플란트를 식립하여 의치를 유지하는 방법으로 안정성 및 유지력이 양호하다. 3-4개의 임플란트를 식립하는 경우보다 경제적이면서도 기능적으로도 양호해 가장 많이 시행되는 방법으로 본 증례에서도 이 방법을 사용하였다 [3] . 셋째, 이공 사이 3-4개 이상의 임플란트를 식립하여 의치를 유지하는 방법이다. 2개의 임플란트를 이용한 피개의치와 성공률, 환자 만족도, 기능면에서 큰 차이가 없지만 잔존골 흡수가 심한 경우 유지력을 증가시키기 위해 고려될 수 있다 [7] .
하악의 2개의 임플란트를 이용한 피개의치 치료의 경우 임플란트를 서로 연결하는 방법(splinted)과 연결하지 않고(non-splinted) 사용하는 방법으로 나눌 수 있다. Sadowsky  [8] 의 연구에서 두 가지 형태의 보철물을 임플란트 생존율, 주변골 흡수, 유지력, 위생관리의 용이성, 경제성, 유지관리비용, 환자의 만족도 측면에서 비교한 결과, 유지력의 경우에서만 임플란트를 연결하였을 때 유리하고, 그 외에서는 차이가 없거나 연결하지 않았을 때가 오히려 유리하다고 보고하였다. 임플란트를 연결하지 않는 경우 내원 횟수가 단축되고 기공과정이 복잡하지 않고 정밀성도 요구되지 않는다. 뿐만 아니라 비용도 절약할 수 있다. 하지만 임플란트를 연결하지 않고 사용하는 대표적인 ball attachment는 임플란트를 평행하게 식립하여야 삽입로를 확보할 수 있다. 임상에서 여러 이유로 임플란트가 서로 평행하게 식립되지 못하는 경우가 많은데 이런 경우 기공 과정과 치료 과정이 복잡하고 더욱 정밀한 치료 과정이 요구되는 임플란트를 서로 연결하는 대표적인 bar attachment를 사용할 수 밖에 없었다. 하지만 본 증례에서 사용된 locator attachment 경우 임플란트를 연결하지 않아도 되고 임플란트 간 경사가 40°에도 abutment의 교체 없이 angled male로 조절이 가능하여 임상에서 편리하게 사용할 수 있다.
피개의치 제작에 필요한 악간 수직거리는 최소 bar attachment 12-14 mm, ball attachment 5-8 mm, magnetic attachment는 3-3.5 mm가 필요하다. 하지만 locator attachment는 3.17 mm 정도로 비교적 작은 수직 공간이 필요하여 악간 수직거리가 부족한 환자에게도 적용이 가능하다. 또한 locator attachment는 다양한 유지력을 갖는 nylon male part를 가지고 있다. Male part는 의치상 내면에 부착되어 있는 processing cap에 끼워짐으로써 male part의 마모, 손상, 변형으로 인해 유지력이 상실되어 교체의 필요성이 있을 때 의치의 내면을 파내지 않아도 손쉽게 교체할 수 있다 [1] .
Locator attachment를 이용한 하악 무치악 환자의 치료 방법은 다른 attachment 방법에 비해 많은 장점을 가지고 있다. 하지만 본 증례와 같이 locator attachment에 관한 단기적인 연구가 대부분이기 때문에 보편적인 임상적용을 위해서는 보다 장기적인 연구가 필요하다고 사료된다.
오늘날 임플란트를 이용한 완전 무치악 환자의 치료는 고정성 보철물에서 가철성 보철물에 이르기까지 다양하다. 이 중 이공 사이 식립된 2개의 임플란트에 locator attachment를 이용한 임플란트 피개의치는 지지, 유지, 안정성이 보다 요구되는 하악에 있어 단기적으로 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
FIGURES
Fig.1 Fig.1
Panoramic view in patient at initial visit.
Fig.2 Fig.2
Simutaneously placed definitive and provisional implants in anterior mandible for temporary over denture using provisional implant. (A) Intraoral view. (B) Panoramic view after primary surgery.
Fig.3 Fig.3
Frontal view of definitive maxillary full denture and mandibular implant retained overdenture.
Fig.4 Fig.4
Locator attachment connection (A) the mandibular alveolar ridge and locator abutments (B) the intaglio surface of the mandibular overdenture reveals the locator attachments.
Fig.5 Fig.5
Panoramic radiograph at the 6 months follow-up. Marginal bone loss was not shown around the implants.
 
REFERENCE
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2. Br?nemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstr?m J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:81-100.
3. Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, Chehade A, Duncan WJ, Gizani S, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Gerodontology 2002;19:3-4.
4. Trakas T, Michalakis K, Kang K, Hirayama H. Attachment systems for implant retained overdentures: a literature review. Implant Dent 2006;15: 24-34.
5. Yuh CS, Kim JH, Um YJ, Kim ST, Jung UW, Park YB, et al. The implant retained overdenture using locator attachments on the mandible in fully edentulous patient: case report. J Korean Acad Oral Maxillofac Implantol 2009;13:222-8.
6. Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. Mandibular overdentures anchored to single implants: a five-year prospective study. J Prosthet Dent 1997;78: 159-65.
7. Meijer HJ, Starmans FJ, Steen WH, Bosman F. A three-dimensional finite element study on two versus four implants in an edentulous mandible. Int J Prosthodont 1994;7:271-9.
8. Sadowsky SJ. Treatment considerations for maxillary implant overdentures: a systematic review. J Prosthet Dent 2007;97:340-8.
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