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Soonchunhyang Med Sci > Volume 17(1); 2011 > Article
SMS 2011 June;17(1):25-28. 
Published online 2011 June 30
Copyright ⓒ 2010 Soonchunhyang Medical Science
Impact of Early Initiation of Dialysis on Clinical Outcome
La Young Yoon, Hyeon Jeong Goong, Se-Hun Kim, Koung Ah Park, Byung Chul You, Yu Ri Seo, Seung Sik Park, Eun Jung Kim, Soo Jeong Choi, Moo Yong Park, Jin Kuk Kim, Seung Duk Hwang
Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea
Corresponding Author: Jin Kuk Kim , Tel: +82-32-621-5167 , Fax: +82-32-621-5018 , Email: medkjk@schmc.ac.kr
ABSTRACT
Objective: Current guidelines for initiating dialysis therapy are based on level of kidney function and clinical evidence of uremia. In several studies, early dialysis showed no benefit in mortality and complication rate. Thus we examined whether the timing of initiation of dialysis influenced mortality and complication rate with renal failure. Methods: We retrospectively studied the clinical outcomes in 290 patients with renal failure who underwent dialysis therapy from 2001 to 2009. The early and late dialysis group defined as values more than and less than 10 mL/min/1.73 m2. The primary outcome was death from any cause and the secondary outcome was complication event. Results: The survival rates and complication events were compared based on the estimated glomerular filtration rate, the survival rate in late dialysis group is better than in early dialysis group and the significant prognostic factors determined by multivariate analysis were age and residual renal function at time of initiation of dialysis. No difference in complication events were observed. Subgroup analysis in hemodialysis group shows no significant difference in survival rate. Conclusion: The survival rate in late dialysis group is better than in early dialysis group. And the complication rate were not different in two groups.
Keywords: Early dialysis; Late dialysis; Chronic kidney failure
서 론
전 세계적으로 장기투석환자는 지속적으로 증가하는 추세이며, 최근에는 만성 신부전 환자에서 보다 조기에 투석을 시작하는 경향이 있다. 만성 신부전 환자에 있어서 투석을 시작하는 시점은 요독증의 증상 및 증후와 함께 객관적인 혈청 생화학검사를 바탕으로 결정되며 요독증에 의한 심내막염, 흉막염, 뇌증이 있는 경우, 이뇨제로 조절되지 않는 체액 과잉 및 조절되지 않는 대사성 산증 등이 있을 때 투석을 시작하는 것으로 알려져 있다. 그러나 만성 신부전 환자에 있어서 투석을 시작하는 시점에 대해서는 아직까지 논란의 여지가 많으며, 최근에 몇몇 연구에서는 만성 신부전증 환자에서 조기에 투석을 시작하는 것이 환자의 생존율을 증가시키고 합병증을 감소시키는 데 도움이 된다는 발표가 있으면서 조기에 투석을 시작하는 경향이 있어 왔다 [1-3] . 그러나 그 이후 또 다른 연구들에서 [4-8]  조기에 투석을 시작하는 것이 생존율 및 합병증에 있어서 늦게 투석을 시작한 환자와 비교하였을 때 의미 있는 차이가 없거나 오히려 더 좋지 않다는 연구 결과들이 발표되었고, 최근까지도 신부전 환자들에게서 투석을 시작하는 이상적인 시점에 대해서는 아직 확실히 정립된 바가 없다. 이에 본 연구에서는 순천향대학교 부천병원에서 처음으로 투석을 시작한 환자들을 대상으로 투석 시작 시점의 잔여 신기능이 임상적인 예후에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2001년 2월부터 2009년 6월까지 순천향대학교 부천병원에서 투석을 처음으로 시작하였던 환자 총 245명의 만성 신부전증환자를 대상으로 하였으며 의무기록을 통하여 후향적으로 조사하였다. 대상 환자들은 혈액 투석과 복막 투석 환자 모두를 포함하였으며, 만성 신부전증 환자를 조기 투석군과 만기 투석군으로 구분하여 생존율 및 합병증의 발생을 비교하였다. 또한 급성신부전 환자와 투석시작 시점에 암이나 심한 감염, Child C 이상의 간경화 등으로 인해 생존이 6개월 미만으로 예상되는 환자는 제외하였다.

2. 용어 정의
환자들은 투석을 시작한 시점에 modification of diet in renal disease (MDRD)에 의해서 계산된 사구체 여과율에 따라서 조기 투석군과 만기 투석군 두 군으로 나누었다. 조기 투석군은 사구체 여과율이 10 mL/min/1.73 m2 이상에서 투석을 시작한 환자들로 정의하였고 만기 투석군은 10 mL/min/1.73 m2 미만일 때 투석을 시작한 환자들로 정의하였으며, 이 두 군 사이에 생존율 및 합병증 발생에 있어 차이가 있는지 여부를 조사하였다. 생존기간은 환자가 투석을 시작한 시점으로부터 사망일 또는 마지막 추적관찰일로 하였으며, 합병증의 발생은 심혈관계 합병증과 뇌혈관계 합병증으로 나누어 조사하였다. 심혈관계의 합병증에는 급성 심근 경색 및 불안정형 협심증과 안정형 협심증을 포함한 관상동맥 질환이 포함되었으며, 뇌혈관계 합병증에는 뇌출혈과 뇌경색 모두를 포함하였다.

3. 통계
본 연구에서는 통계분석을 위해 SPSS ver. 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였으며 환자군 특성 분석에서 연속형 변수에 대한 비교에는 독립표본 T검정을 사용하였고 범주형 변수의 비교에는 교차분석을 사용하였으며, 모든 생존기간에 대한 비교 시에는 Kaplan-Meier test로 분석 후 log rank test로 유의성을 비교하였다. 또한 생존에 영향을 미치는 인자들에 대해 Cox proportional hazard 분석을 이용하여 단변량 분석과 다변량 분석을 시행하였다. 본 연구에서 모든 결과는 P값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의한 차이가 있다고 정하였다.
결 과
1. 환자군 특성
2001년 2월부터 2009년 6월까지 순천향대학교 부천병원에서 혈액투석이나 복막투석을 처음으로 시작한 총 245명의 만성 신부전 환자를 대상으로 하였다.
만성 신부전 환자에서 조기 투석군과 만기 투석군으로 나누어 특징을 비교하였을 때 만기 투석군에서 연령이 53.38세(P=0.008)로 더 높았으며 조기 투석군에 비하여 creatinine 수치 및 blood urea nitrogen의 수치가 의미 있게 높았고(P=0.000), MDRD에 의해 계산된 사구체 여과율도 의미 있게 차이를 보였다(P=0.000). 또한 만기 투석군에서 혈색소 수치가 낮고(P=0.007), CaXP 수치가 높게 나타나(P=0.000) 만성 신부전이 진행할수록 빈혈이나 CaXP 수치의 변화가 악화되는 것을 다시 한 번 확인할 수 있었다. 그 밖에 심혈관 질환(P=0.011) 및 심부전(P=0.029)이 만기 투석군에서 더 많았던 것을 제외하고는 다른 동반질환에 있어 만기 투석군과 조기 투석군 사이에 의미 있는 차이는 없었다 (Table 1) .

2. 생존율 및 생존율에 영향을 미치는 인자
만성 신부전 환자에서 조기 투석군과 만기 투석군 두 군 간에 생존기간의 평균값을 비교하여 보았을 때 조기 투석군 5.02±0.68년, 만기 투석군 7.39±0.28년으로 만기 투석군에서 의미 있게 생존율이 더 높았다(P=0.006)  (Fig.1) .
생존율에 영향을 미치는 각각의 변수를 Cox proportional hazard 분석을 통해 상대 위험비를 산출한 결과 단변량 분석을 시행하였을 때 나이, creatinine수치와 MDRD에 의해 계산된 사구체 여과율이 의미 있는 영향을 주는 변수로 조사되었고 (Table 2) , 다변량 분석을 이용하여 생존율과 연관이 있는 인자를 분석하였을 때 MD RD에 의해서 계산된 사구체 여과율과 나이가 통계학적으로 의미 있는 상관관계를 가졌다 (Table 3) .

3. 합병증의 발생
만성 신부전 환자들 중 투석 시기에 따른 심혈관계 합병증이나 뇌혈관계 합병증의 발생률을 조사하였다. 심혈관계 합병증에 있어서는 조기 투석군에서 전체 환자 중 26.4% (19명)에서 합병증이 발생하였으며 만기 투석군에서는 전체 환자 중 21.4% (37명)에서 합병증이 발생하여 두 군 간에 통계학적으로 의미 있는 차이가 없었다(P=0.396). 뇌혈관계 합병증에 있어서도 조기 투석군에서 9.7% (7명)에서 합병증이 발생하였고, 만기 투석군에서는 11% (19명)에서 합병증이 발생하여 통계학적으로 의미 있는 차이가 없었다(P= 0.770)  (Table 4) .
고 찰
최근 투석 환자들이 세계적으로 증가하면서 투석 환자를 치료하는 데 사용되는 의료비가 기하급수적으로 증가하고 있다. 투석 치료는 환자의 경제적인 측면이나 삶의 질 측면에서 매우 중요하기 때문에 만성 신부전 환자들에서 투석을 시작하는 시점을 결정하는 것은 매우 중요하다. 미국에서는 조기에 투석을 시행하는 것이 생존율 및 합병증 발생에 도움이 된다는 연구들이 발표되었고 [9,10] , 이른바 “healthy start concept”이 유행하였다. 이러한 이유로 1996년에서 2005년 사이에 계산된 사구체여과율이 10 mL/min 이상인 환자들에게서 투석을 시행하는 비율이 25%에서 54%로 두 배 이상 증가하였다 [11] . 그러나 그 이후의 연구에서 조기 투석 환자에서 보였던 이러한 장점들이 lead time bias에 의해 나타난 것이었으며 실제로는 조기 투석이 큰 이득이 없음을 발표하였으며 [12,13]  심지어 조기 투석이 오히려 생존율 및 합병증에 있어서 좋지 않은 영향을 미친다는 연구 결과도 발표되었다 [14] . 또 다른 연구에서는 이러한 결과들은 연령이나 동반질환에 차이가 있어 나타난 결과로 실제로는 조기 투석이 더 효과적임을 주장하였다 [6] .
아직까지 신부전 환자에서 조기 투석이 미치는 영향에 대해서는 정확히 정립된 바가 없으며 더구나 우리나라에서는 아직까지 조기 투석의 영향에 대한 다양한 연구가 부족한 실정이다. 따라서 본 저자는 일개의 의료기관에서 투석을 처음으로 시작한 환자 245명의 만성신부전 환자를 대상으로 하여 조기 투석이 환자의 생존율 및 합병증에 미치는 영향에 대해서 조사하였다. 본 연구에서는 만성 신부전과 급성 신부전 모두에서 조기 투석군과 만기 투석군의 생존율 및 심혈관계 및 뇌혈관계 합병증 발생에 있어서 차이를 비교하였는데 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 만성 신부전 환자에서 조기 투석군과 만기 투석군은 심혈관계 질환 및 심부전을 제외하고는 동반질환이나 나이, 성별, 체질량지수 등 생존에 영향을 미칠 수 있는 모든 요소에 있어서 유사하였다. 본 연구에서는 만기 투석군이 조기 투석군과 비교하여 동반질환이 의미 있게 많았음에도 불구하고 생존율에 있어서는 조기 투석군에 비하여 더 좋은 결과를 보였으며 이는 이전 연구 [6,15] 에서 조기 투석군이 더 긍정적인 효과를 보이지 못한 이유로 고령이나 동반질환의 유무가 작용했다고 주장한 것과 다르게 오히려 동반질환이 많았던 군에서 생존율이 더 높았다는 점에서 의미가 있다. 그러나 본 연구는 일개의 병원에서 시행한 소규모 연구로서 차트 기록에 의존하여 후향적으로 조사하였다는 것에 한계가 있으며 특히 생존기간의 조사에 있어서 마지막 외래 추적관찰일을 기준으로 하였기 때문에 실제 생존기간과 차이가 있을 수 있다는 제한점이 있다. 그러나 본 연구는 2001년 2월부터 투석을 시작한 환자들을 대상으로 하여 비교적 장기간의 예후를 조사하였다는 점에서 의미가 있으며 여러 특성이 유사한 만성 신부전 환자군에서 조기 투석군이 만기 투석군과 비교하였을 때 생존율 및 합병증 발생에 있어서 나쁘지 않은 결과를 보인 것은 뚜렷한 요독증 증세 및 심막염, 흉막염 또는 교정 불가능한 대사성 산증 및 전해질 불균형, 약물로 조절이 불가능한 부종 등의 투석을 시작해야 하는 뚜렷한 임상적인 증후가 나타나기 전 조기에 투석을 시작하는 것에 대해 다시 한번 생각해 보아야 함을 보여주는 연구라고 할 수 있다.
현재까지 투석을 시작하는 시점은 임상적인 증세나 증후 및 객관적인 혈청학적인 수치를 바탕으로 하여 임상의사의 종합적인 판단에 의존할 수밖에 없다. 또한 투석 환자에서 예후에 영향을 미칠 수 있는 요인은 매우 광범위하며 이를 모두 고려하여 예후를 판단하는 것은 매우 어려운 일이므로 이에 대한 정확한 기준을 만드는 것은 쉽지 않을 것이다. 현재 투석을 시행하는 환자는 점차 증가하는 추세이고 앞으로 노인 인구의 증가로 인해 더 많은 환자들이 투석을 시행받을 것으로 추정된다. 따라서 국가적인 차원에서도 투석과 관련된 의료비의 비중이 더욱 높아질 것이다. 그러므로 앞으로 국가적 차원에서 각 의료기관의 만성 신부전 환자 및 투석을 받는 말기 신부전 환자들의 다양한 임상 정보를 바탕으로 투석을 시작하는 적절한 시점이 이와 관련된 예후에 관한 대규모 전향적 연구를 진행하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
본 연구에서는 만성 신부전증 환자들을 대상으로 하여 투석을 시행하는 시점의 MDRD 공식으로 계산된 사구체여과율이 생존율 및 합병증 발생에 있어서 어떠한 영향을 미치는지 알아보았다. 연구 결과 조기에 투석을 시행하는 것이 생존율을 증가시키지 못하였으며 오히려 만기 투석환자의 예후가 더 좋은 것으로 나타났고, 조기투석이 심혈관계 및 뇌혈관계 합병증의 발생에 있어서도 의미 있는 감소를 보이지 못하였다.
FIGURES
Fig.1 Fig.1
Overall survival in chronic renal failure.
TABLES
Fig.1 Table.1
Baseline characteristics in chronic renal failure
Values are presented as number or mean±SD.
BMI, body mass index; GFR, glomerular filtration rate; BUN, blood urea nitrogen.
Fig.2 Table.2
Cox proportional hazard model of the clinical factors that had an influence on survival
CI, confidence interval; BMI, body mass index; BUN, blood urea nitrogen; HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis.
Fig.3 Table.3
Cox proportional hazard model of the clinical factors that had an influence on survival
CI, confidence interval; DM, diabetes mellitus.
Fig.4 Table.4
Cardiovascular and cerebral event in chronic renal failure
Values are presented as number (%).
 
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