The Efficacy, Safety and Effectiveness of the Laparoscopic Varicocelectomy: Comparative Study of 2 Trocars and 3 Trocars

Kim, Doo Sang; Lee, Chang Ho; Jeon, Youn Soo; Lee, Nam Kyu

doi:2011.17.1.21

Soonchunhyang Med Sci > Volume 17(1); 2011 > Article

SMS 2011 June;17(1):21-24.
Published online 2011 June 30

The Efficacy, Safety and Effectiveness of the Laparoscopic Varicocelectomy: Comparative Study of 2 Trocars and 3 Trocars

Doo Sang Kim, Chang Ho Lee, Youn Soo Jeon, Nam Kyu Lee

Department of Urology, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea

Corresponding Author: Doo Sang Kim , Tel: +82-41-570-3885 , Fax: +82-41-574-6248 , Email: dskim@me.com

ABSTRACT

Objective: Varicocelectomy can be accomplished using a variety of approaches, including retroperitoneal, transinguinal, subinguinal or scrotal approach and there are advantage and disadvatage, respectively. The goal of this study is to evaluate the efficacy, safety and effect of the laparoscopic varicocelectomy and compare 2 trocars laparoscopic technique with 3 trocars.Methods: Between March 2003 and December 2007, 46 patients with varicocele were treated using 3 trocars (group A) or 2 trocars (group B) laparoscopic varicocelectomy. Data regarding operative time, time of vein ligation, hospital stay, recurrence rate and complications of each procedure were retrospectively evaluated. Results: Of the 46 patients 39 with left side varicocele constituted the population of the present study; the others, with bilateral varicocele, were excluded. No significant differences were found in terms of mean operative time, mean time of vein ligation, mean hospital stay and morbidity between group A and B. Conclusion: Laparoscopic varicocelectomy is feasible, safety and effective surgical technique. Compared with 3 trocars, 2 trocars laparoscopic varicocelctomy results in similar operative and postoperative outcomes. In addition, it is cost-effective and cosmetic.

Keywords: Varicocele; Laparoscopy; Surgey

서 론

정계정맥류는 내정계정맥혈의 역류로 인해 고환상부의 망상정맥총이 비정상적으로 확장을 일으키는 질환이다. 정계정맥류의 80-90%가 좌측에 발생하며 정액검사에서 이상이 있는 남성의 25.4%, 정상인 남성의 11.7%에서 발견된다 [1] . 소아에서의 정계정맥류는 흔하지 않지만 10-19세에서 11-16%로 보고되고 있다 [2,3] . 정계정맥류의 수술적 치료 방법은 후복막접근법, 서혜부접근법, 서혜부하접근법, 음낭접근법, 그리고 복강경을 이용한 방법이 있다 [4] . 정계정맥류의 수술법을 선택할 때는 각 술기의 장단점을 이해하고 술자의 경험, 환자의 체형과 연령 등을 고려하여 수술법을 선택해야 한다. 복강경정계정맥류절제술의 표준은 3개의 port를 이용하여 시행하지만 2개의 port만을 이용하여 시행한 보고도 있다 [5,6] . 2개의 port를 사용하면 trocar 하나를 절약할 수 있어 비용 절감효과와 창상에 의한 흉터를 줄일 수 있는 장점이 있으나, 술기적인 면에서 3개의 trocar를 사용할 때보다 어려운 단점이 있다. 본 연구는 복강경정계정맥류절제술의 유용성과 안전성, 효과를 알아보고, 2개의 port를 이용한 복강경정계정맥류절제술과 표준적인 3개의 port를 이용한 방법을 비교하고자 한다.

대상 및 방법

1. 대상
2003년 3월부터 2007년 12월까지 순천향대학교 천안병원 비뇨기과에서 정계정맥류를 진단받고, 복강경 수술을 받은 환자 46명을 대상으로 하였다. 환자의 과거력상 복부나 서혜부수술을 받은 경력이 있는 경우는 복강경수술을 시행하지 않았으며, 수술 방법과 장단점을 설명하고 복강경수술에 동의한 환자에서만 시행하였다. 대상 환자들은 모두 병력 청취, 신체검사, 소변검사, 일반 혈액검사를 시행하였다. 정액채취가 가능한 환자에서는 정액검사를 시행하였으며, 음낭통을 호소한 환자는 음낭초음파를 시행하여 통증을 유발할 수 있는 다른 질환의 유무를 확인하였다. 정계정맥류의 정도는 Dubin과 Amelar [7] 의 방법에 따라, 기립위에서 Valsalva maneuver를 시행하였을 때 정계정맥류가 만져지는 경우를 grade I, 기립위에서 Valsalva maneuver를 시행하지 않고 정계정맥류가 만져지는 경우를 grade II, 기립위에서 정계정맥류가 육안으로 확인되는 경우를 grade III로 정의하였다.

2. 수술 방법
전신마취하에 환자를 앙와위로 취하고 요도카테터와 비위관을 삽입하였다. 배꼽하방에 Veress needle로 천자 후 이산화탄소를 주입하여 15 mmHg의 기복을 만든 후 5 mm trocar (VersaStep Blad-less Trocar, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA)를 복강 내로 삽입한 후, 0도, 5 mm 복강경을 삽입하고 복강 내 장기 손상과 유착의 유무를 관찰하였다. 3개의 trocar를 이용한 경우에는 배꼽과 치골의 중간부위의 좌우 복직근 외연에 2개의 5 mm trocar를 삽입하였고, 2개의 trocar를 이용한 경우에는 우측 복직근 외연에 한개의 5 mm trocar만 삽입하였다 (Fig.1) . Trocar를 모두 삽입한 후 환자를 트렌델렌버그 자세를 취하고 복강 내의 내서혜륜, 내정계혈관 및 정관을 확인하였다. 3개의 trocar를 이용한 경우에는 복강경용 겸자와 가위를 이용하여 정삭의 외측 벽쪽 복막에 T자형 절개를 하고 내정계정맥과 동맥을 확인하였다. 조심스럽게 내정계정맥과 동맥을 분리한 후 동맥과 림프관은 보존하고 정맥만 근위부와 원위부를 각각 2개씩 금속클립으로 결찰하고 복강경용 가위를 이용하여 절단하였다. 2개의 trocar를 이용한 경우에는 복강경용 가위만을 이용하여 정삭의 외측 벽쪽 복막에 T자형 절개를 한 후 내정계정맥을 박리하고 동맥과 림프관은 보존하였다. 내정계정맥 아래로 복강경용 가위를 넣고 조심스럽게 조금씩 들어 올려 정계정맥을 클립으로 결찰할 수 있을 정도의 공간을 확보한 후 정맥의 근위부와 원위부에 각각 2개씩 금속 클립으로 결찰하고 복강경용 가위를 이용하여 절단하였다.
정계정맥의 결찰이 끝난 후 복강내압을 5 mmHg 이하로 낮추고 출혈 여부를 확인하였으며 필요하면 전기소작으로 지혈하였다. 복강경으로 trocar 삽입부위를 확인하면서 trocar를 제거한 후 출혈 여부를 확인하였고 복강 내 이산화탄소를 모두 제거한 후 카메라 port로 이용하였던 배꼽 밑의 trocar를 제거하였다. Trocar 삽입부위는 피하조직을 포함하여 피부를 봉합한 후 수술을 종료하였다.

3. 자료 분석
의무기록을 조사하여 복강경을 이용한 정계정맥류절제술에서 사용한 trocar의 개수에 따른 복강경수술의 유용성과 안전성, 수술결과를 비교하기 위하여 수술시간, 내정계정맥의 박리 및 결찰시간, 합병증, 고환통과 고환종물의 소실여부를 비교 분석하였다. 통계분석은 두 군 간의 수술시간, 정맥결찰시간, 결찰한 정맥의 수, 재원기간의 비교에는 Wilcoxon’s rank sum test를 사용하였고 재발률, 합병증 발생률에 대한 비교는 chi-square test를 사용하였으며, P값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 하였다. 통계프로그램은 SPSS ver. 14 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하였다.

결 과

복강경을 이용한 정계정맥류절제술을 시행받은 46명의 환자들의 평균연령은 19.91세(범위, 10-53세)였다. 수술을 시행한 적응증은 음낭통이 있던 경우가 20예(43.5%), 음낭 내 종물을 호소하여 시행한 경우가 26예(56.5%)이었고, 고환의 위축, 불임, 비정상의 정액소견을 보여 수술을 시행한 경우는 없었다. 정계정맥류의 위치는 좌측이 39명(85%), 양측이 7명(15%)이었고 우측에만 있는 경우는 없었다. 양측성 정계정맥류 환자 7명을 제외한 39명 중, 3개의 trocar를 이용한 군(group A)이 27명, 2개의 trocar를 이용한 군(group B)이 12명이었다. 각 군의 평균연령은 A군이 20.5세(범위, 10-53세)이었고 B군은 20.3세(범위, 11-41세)이었다(P=0.799). 정계정맥류의 등급은 A군에서 grade II가 5명 (18.5%), grade III가 22명(81.5%)이었으며 B군에서는 각각 4명(33.3%), 8명(66.7%)이었고 양군에서 grade I은 없었다 (Table 1) .
평균 수술시간은 A군에서 41.6분(범위, 30-91분), B군에서 38.3분(범위, 18-50분)으로 B군에서 짧았지만 통계적으로 의미는 없었다(P=0.708). 결찰한 내정계정맥의 수는 A군에서 2.1개(범위, 1-4개), B군에서 2.1개(범위, 1-3개)로 차이는 없었으며(P=0.98), 평균 결찰시간도 각각 17.7분(범위, 8-51분), 14.3분(범위, 6-23분)으로 통계적 차이는 없었다(P=0.558). 수술 후 평균 재원일수는 A군에서 1.8일(범위, 1-3일), B군에서 1.9일(범위, 1-3일)로 차이는 없었다(P=0.708). 수술 후 6개월에 추적 관찰하였을 때 음낭수종은 B군에서만 1명(8.3%) 발생하였으며 고환 위축은 양군에서 관찰되지 않았다 (Table 2) . 출혈이나 수술부위 감염 등의 합병증은 발생하지 않았고, 2개의 trocar에서 3개의 trocar로 전환된 경우도 없었다.
정계정맥류절제술 후 정계정맥류가 지속되거나 재발한 경우는 A군에서 3명(11.1%)이었고 B군에서는 없었다. 정계정맥류가 지속되거나 재발한 3명 중 2명은 6개월 후 서혜부하 접근법으로 정계정맥류절제술을 시행하였으며 2명 모두 정계정맥류는 소실되었다. 음낭 통증으로 정계정맥류절제술을 시행받은 환자들 중, A군과 B군의 환자 모두에서 통증 소실이 있었다.

고 찰

정계정맥류는 보통 증상을 유발하지 않지만 고환통, 고환의 용적 감소, 불임 등을 초래한다. 정계정맥류의 치료기준은 확립되어 있지 않지만, 수술적응증은 정액 검사에서 이상이 있거나 한쪽 고환의 용적이 정상인 반대편에 비해 3 mL 이상의 차이가 날 경우, 성선자극호르몬에 대한 난포자극호르몬과 황체호르몬의 반응이 정상치보다 높은 경우, 양측으로 중등도 이상의 정계정맥류가 있는 경우, 그리고 증상이 심한 정계정맥류가 있는 경우이다 [8] . 본 연구에서 복강경을 이용한 정계정맥류절제술을 시행받은 환자는 정계정맥류에 의한 음낭통을 호소하는 환자와, 통증은 없으나 확장된 망상정맥총으로 수술을 원하는 환자였으며, 불임이나 정액검사에서 이상 소견을 보이는 경우, 의미 있는 고환 용적의 감소가 관찰된 환자는 없었다.
정계정맥류의 수술 방법은 후복막접근법, 서혜부접근법, 서혜부하접근법, 음낭접근법, 그리고 복강경을 이용한 방법이 있다. 1949년 Palomo [9] 는 고환의 혈액공급이 3개의 동맥에 의하여 이루어지고 이들이 서로 문합되어 있어 이 중 1개의 동맥을 결찰하여도 고환위축이 발생하지 않는 것을 확인하고 후복막접근법으로 내정계정맥과 내정계동맥을 모두 결찰하는 수술법을 기술하였다. 내정계동맥의 결찰 여부에 따라 성공률의 차이가 있는데, 내정계정맥과 동맥을 모두 결찰하는 경우 재발률이 0-3.9%, 내정계동맥을 보존하는 경우에는 재발률이 2-15.3%로 보고되고 있다 [10-14] . 내정계동맥을 보존하는 경우 재발률이 더 높은 것은 주로 내정계동맥을 따라 주행하는 작은 내정계정맥의 분지가 남아 있다가 수술 후 확장되어 발생하고, 후복막접근법으로는 외정계정맥을 결찰하지 못하기 때문에 정계정맥류가 재발하거나 지속되는 것으로 생각되고 있다 [15] . 복강경을 이용한 정계정맥류절제술은 기본적으로 후복막접근법과 같다. 복강경을 이용한 정계정맥류절제술에서 내정계동맥을 보존하는 경우 정계정맥류의 재발률은 4.9-17.1%이고, 내정계동맥을 함께 결찰하는 경우의 재발률은 2% 이하로 낮다 [16-19] . 본 연구의 복강경을 이용한 정계정맥류절제술은 모두 내정계동맥을 보존하는 술식으로 시행되었으며, 전체 39명의 환자 중 정계정맥류가 지속되거나 재발한 환자는 3명(7.7%)으로 이전의 다른 연구자들의 결과와 비슷하였다. 정계정맥류절제술 후 재발률은 미세수술법으로 시행한 경우에 제일 낮다. 미세수술법을 이용한 서혜부접근법에서는 재발률이 1-2%로 보고되고 있고, 미세수술법을 이용하지 않은 서혜부접근법에서는 9-16%로 보고되고 있다 [20-22] .
정계정맥류절제술의 합병증은 음낭수종, 고환위축, 출혈, 수술부위 감염이 있다. 정계정맥류절제술 후 발생하는 음낭수종은 3- 39%로 보고되고 있는데, 이는 림프관의 결찰이 원인으로 생각되며, 대부분 수술 후 6개월이 지나서 발생한다 [13,17] . 후복막접근법에서 내정계동맥까지 함께 결찰하는 경우 림프관도 함께 결찰될 수 있기 때문에 수술 후 음낭수종의 발생 가능성이 커진다 [11,23] . 복강경을 이용한 경우, 20배까지 확대되어 보이기 때문에 쉽게 림프관을 확인하고 보존할 수 있다. 복강경을 이용한 정계맥류절제술에서 림프관을 보존한 경우와 보존하지 않은 경우 음낭수종 발생률은 각각 1.9-3.4%, 11.4-17.9%로 의미 있는 차이를 보이고 있다 [24,25] . 본 연구에서도 림프관을 보존하는 술식을 시행하여 전체 환자 46명 중 1명(2.2%)에서만 음낭수종이 발생하였다.
2개의 trocar를 이용한 복강경정계정맥류절제술은 이전에도 보고된 바 있는데 Link 등 [5] 은 Harmonic scapel을 이용하여 내정계혈관을 결찰하고 내정계동맥과 림프관은 보존하지 않았는데, 수술 후 6주까지 정계정맥류가 재발하거나 음낭수종이 발생한 환자는 없다고 보고하였지만 추적 관찰기간이 짧은 문제점이 있다. Al-Hu-nayan 등 [6] 은 2개의 trocar를 사용한 군과 3개의 trocar를 사용한 군에서 수술결과를 비교하였는데, 2개의 trocar를 사용한 군에서 수술시간이 의미 있게 짧았으며 다른 변수들에 있어서는 두 군 간의 차이가 없어 2개의 trocar를 사용하는 것이 비용절감과 미용면에서 효과적이라고 하였다. 이 연구에서 2개의 trocar를 이용한 경우에도 내정계동맥과 림프관을 보존하였지만, 본 연구와 차이점은 Veress 바늘을 복강 내로 삽입한 후 내정계정맥을 들어 올려 견인한 다음 결찰하였다는 점이다.
본 연구에서 2개의 trocar를 이용한 복강경정계정맥류절제술은 3개의 trocar를 이용한 수술과 비교하여 수술시간, 정맥결찰시간, 재원일수, 재발률, 합병증 발생률에 있어서 차이가 없었다. 또한 하나의 trocar를 절약할 수 있었으며, 흉터가 적어 미용적인 효과도 있었다. 하지만, 처음부터 2개의 trocar를 이용하는 것은 바람직하지 않을 것으로 생각하며, 복강경수술에 있어서 학습곡선을 고려하여, 3개의 trocar를 이용한 복강경정계정맥류절제술의 경험을 바탕으로 2개의 trocar를 이용하는 것이 바람직하다고 생각한다. 복강경을 이용한 정계정맥류절제술은 안전하고 효과적인 수술 방법이며, 3개의 trocar를 이용한 경우와 비교하였을 때, 2개의 trocar를 이용한 경우 비용절감과 미용상의 장점이 있어 수술자의 경험이 뒷받침해 준다면 2개의 trocar를 이용한 복강경정계정맥류절제술은 효과적이고 안전한 수술 방법이라고 생각한다.

FIGURES

	Fig.1 Port site of laparoscopic varicocelectomy. (A) 3 trocars, (B) 2 trocars.

TABLES

	Table.1 Characteristics of the patients Values are presented as mean (range) or number (%). ^a) Significant (P<0.05).

	Table.2 Operative and postoperative outcomes Values are presented as mean (range) or number (%). ^a) Significant (P<0.05).

REFERENCE

1.	The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril 1992;57:1289-93.
2.	Oster J. Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among Danish school children. Scand J Urol Nephrol 1971;5: 27-32.
3.	Clarke BG. Incidence of varicocele in normal men and among men of different ages. JAMA 1966;198:1121-2.

4.	Fretz PC, Sandlow JI. Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Urol Clin North Am 2002;29:921-37.
5.	Link BA, Kruska JD, Wong C, Kropp BP. Two trocar laparoscopic varicocelectomy: approach and outcomes. JSLS 2006;10:151-4.
6.	Al-Hunayan A, Abdulhalim H, Kehinde EO, El-Barky E, Al-Awadi K, Al-Ateeqi A. Two-trocar laparoscopic varicocelectomy: cost-reduction surgical technique. Urology 2006;67:461-5.

7.	Dubin L, Amelar RD. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril 1970;21:606-9.
8.	Kass EJ, Reitelman C. Adolescent varicocele. Urol Clin North Am 1995; 22:151-9.
9.	Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique; preliminary report. J Urol 1949;61:604-7.
10.	Feber KM, Kass EJ. Varicocelectomy in adolescent boys: long-term experience with the Palomo procedure. J Urol 2008;180(4 Suppl):1657-9.

11.	Riccabona M, Oswald J, Koen M, Lusuardi L, Radmayr C, Bartsch G. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques. J Urol 2003;169:666-8.

12.	Niedzielski J, Paduch DA. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: implications of intraoperative venography. J Urol 2001;165: 937-40.

13.	Misseri R, Gershbein AB, Horowitz M, Glassberg KI. The adolescent varicocele. II: the incidence of hydrocele and delayed recurrent varicocele after varicocelectomy in a long-term follow-up. BJU Int 2001;87:494-8.

14.	Kim JM, Kim YH, Jeon YS, Kim ME, Lee NK, Park YH. Varicocele: should internal spermatic artery be ligated? Korean J Urol 2001;42:1195-8.
15.	Lipshultz LI, Thomas AJ Jr, Khera M. Surgical management of male infertility. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell’s urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 654-717.
16.	May M, Johannsen M, Beutner S, Helke C, Braun KP, Lein M, et al. Laparoscopic surgery versus antegrade scrotal sclerotherapy: retrospective comparison of two different approaches for varicocele treatment. Eur Urol 2006;49:384-7.

17.	Hassan JM, Adams MC, Pope JC 4th, Demarco RT, Brock JW 3rd. Hydrocele formation following laparoscopic varicocelectomy. J Urol 2006; 175(3 Pt 1):1076-9.

18.	McManus MC, Barqawi A, Meacham RB, Furness PD 3rd, Koyle MA. Laparoscopic varicocele ligation: are there advantages compared with the microscopic subinguinal approach? Urology 2004;64:357-60.

19.	Sautter T, Sulser T, Suter S, Gretener H, Hauri D. Treatment of varicocele: a prospective randomized comparison of laparoscopy versus antegrade sclerotherapy. Eur Urol 2002;41:398-400.

20.	Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 2000;55:750-4.

21.	Marmar JL, Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol 1994;152:1127-32.
22.	Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992;148:1808-11.
23.	Yamamoto M, Tsuji Y, Ohmura M, Hibi H, Miyake K. Comparison of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy: effect on post-operative spermatogenesis. Andrologia 1995;27:37-40.

24.	Glassberg KI, Poon SA, Gjertson CK, DeCastro GJ, Misseri R. Laparoscopic lymphatic sparing varicocelectomy in adolescents. J Urol 2008;180: 326-30.

25.	Kocvara R, Dvor?cek J, Sedl?cek J, D?te Z, Nov?k K. Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy: a microsurgical repair. J Urol 2005;173: 1751-4.