Many modifications have been designed for patients in whom unsatisfactory for fistula formation. Among these modified arteriovenous fistula (AVF), the reverse brachiocephalic fistula (rBC), in which the median cubital vein is isolated as close to the basilic vein as possible, then anastomosed end to side to the brachial artery. The result of rBC AVF are assessed in this retrospective series.
During the period January 2003 to December 2013, a retrospective review of 49 cases undergoing rBC AVF in department of surgery in Soonchunhyang University Hospital were performed. Data collected included demographics, postoperative complications.
Primary patency of rBC AVF was 76%, 62.5%, and 50% at 1, 3, and 5 years, respectively. Secondary patency was 100%, 96.8%, and 89.2%, at 1, 3, and 5 years, respectively. Thirty one postoperative complications were developed in 25 patients (65 cases).
Available techniques for creating rBC AVF are associated with good patency rate. End‐stage renal disease with hemodialysis patients might benefit from rBC AVF, because of long patency, less radiologic procedure, and less infection rate.
혈관통로(vascular access)는 영구적인 혈액투석이 필요한 말기 신부전 환자에게서 생명선이나 다름없다. 혈액투석 환자가 적절한 투석을 받기 위해서는 혈관통로의 확보와 유지가 필수적이다. 1966년 Brescia 등[
2003년 1월부터 12월까지 순천향대학교 서울병원 외과에서 혈액투석을 위한 reverse 상완동맥-두피정맥 간 동정맥루를 49명이 시행 받았다. 손목에 동정맥루를 형성하여 실패한 환자에서 위팔이 짧거나 위팔로 가는 두피정맥이 구불구불하여 두 개의 천자가 어려울 것으로 생각되는 환자를 대상으로 이 중 주정중 척측피정맥과 두피정맥 간 연결이 확실한 환자만을 선택하였다. 또한 도플러 초음파를 통하여 정맥의 크기와 확장 정도 및 주행방향과 혈관의 상태를 측정하였으며 정맥의 크기가 2.5 mm 이하인 경우, 곁가지가 많은 경우, 혈관 상부에 협착이 있는 경우는 제외하였다. 모든 환자는 외래 및 전화 등으로 추적검사하였으며, 기존 동반질환, 일차 실패율, 합병증 및 일차, 이차 개통률에 대해 조사하였다. 모든 환자에서 수술 전 정맥혈관 촬영술을 시행하여 혈관상태와 중심 정맥협착을 확인하였다. 일차 실패(primary failure)는 동정맥루 형성술 후 투석을 시행하지 못하고 동정맥루가 폐쇄됐거나 제거된 경우로 하였으며, 일차 개통(율)은 동정맥루 형성술 후 혈관중재시술이나 외과적 교정술을 받기 전까지로 하였으며 이차 개통(율)은 동정맥루 형성술 후 이를 폐쇄 후 다른 장소에 새로운 동정맥루를 형성할 때까지로 하였다.
저자들의 수술방법은 1987년 Nghiem [
49예의 평균연령은 54세였으며 남녀 비는 28:21이었고, 당뇨가 있는 환자가 22예(44.9%), 고혈압이 있는 환자는 36예(73.4%)였다. 평균 정맥의 크기는 5.7 mm였으며 문합부 길이는 10 mm였다. 13명(26.6%)의 환자가 첫 혈액투석을 위한 동정맥루가 reverse 상완동맥-두피정맥 간 동정맥루였으며, 이 중 투석을 하지 않고 있었던 환자가 8명이었다. 평균 추적기간은 67개월(범위, 6-124개월)이었다(
말기 신부전 환자에서 혈관통로는 생명선이라고 불릴 만큼 중요하며 또한 잦은 합병증으로 인한 입원과 치료가 필요하여 Achilles’ heel이라고도 불린다[
1940년대 동물실험에서 실리콘 처리한 유리도관을 토끼의 경동맥과 내경정맥을 연결하여 혈액투석을 시행하였으나, 잦은 응고와 감염으로 인간적용을 포기하였으며 1950년 및 1960년대에 다양한 혈관접근방법들이 보고되었으나, 실제 임상적용에는 미치지 못했다. 1960년 3월 9일 미국 시애틀에 있는 워싱턴 대학병원에서 Quinton 등[
저자들은 수술 전 병력청취 및 이학적 검사와 더불어 Doppler ultrasonogram과 중심정맥 천자의 병력이 있었던 환자에서 필요하면 정맥촬영술을 시행한다. 특히 Allen test에서 양성이거나 Doppler ultrasonogram을 이용하여 동맥에 협착이 있을 경우는 동맥 혈관촬영술을 시행하여 동맥의 협착 부위 등을 검사했다. 동맥협착이 의심되거나 정맥이 너무 가늘거나 곁가지가 있거나 혹은 정맥상부에 협착이 있는 경우는 손목 부위 동정맥루를 포기하고 다음 단계로 다른 수술 부위를 선택해야 한다. 동정맥루를 만들 때 가장 좋은 조건은 분당 혈류가 250-300 mL 이상이 되는 내강이 큰 정맥이어야 한다는 것과 정맥의 위치가 천자하기 쉬운 곳이어야 한다는 점이다[
1969년 Tellis 등[
1977년 Geis 등[
이에 1987년 Nghiem [
또한 1989년 Lee와 Chae [
본 연구는 후향적 연구로 대규모의 무작위 배정을 통한 전향적인 연구가 진행되지 못했던 점과 단일 기관 연구로 대상 환자의 수가 적어 결과에 나타난 임상양상의 특징을 일반화할 수 없고 통계적으로 유의성을 밝힐 수가 없다는 제한점이 있었다. 또한 이 연구의 시술이 흔히 하는 시술은 아니라서 발표된 연구가 거의 없어 결과를 비교할 자료가 없다는 제한점도 있다. 손목에 동정맥루를 형성하였으나 실패하였거나 팔오금에 동정맥루를 시행할 경우 위팔이 짧거나 혈관이 구불구불하여 두 개의 천자가 불가능할 것 같은 환자에서 다행히도 주정중 피정맥의 상태가 좋고 상완의 두피정맥과 연결이 좋은 환자에서 이 시술을 시행하면 그렇지 않아도 혈관 통로의 확보가 어려운 말기 신부전 환자에서 또 하나의 혈관통로의 옵션이 될 것으로 생각된다.
결론적으로 저자들은 총 49예의 환자들에게 reverse 상완동맥-두피정맥 간 동정맥루를 시행하여 1, 2, 3, 4, 5, 그리고 7년의 1차 개통률은 76%, 74%, 62.5%, 51.7%, 50%, 그리고 15%였으며, 2차 개통률은 100%, 100%, 96.8%, 93.1%, 89.2%, 그리고 85%였으며, 9년 2차 개통률은 75%라는 비교적 양호한 성적을 얻었다. 팔목에 혈관이 좋지 않거나 혹은 요골동맥-두피정맥 간 동정맥루가 실패한 환자 중 상완에 혈관은 좋으나 두 개의 천자가 적당하지 않는 환자에서 혈관천자 부위를 충분히 확보할 수 있으며 더 나아가 좋은 개통률도 얻을 수 있어 reverse 상완동맥-두피정맥 간 동정맥루가 또 하나의 혈관통로로 이용될 수 있으리라 생각된다.
Anatomic characteristics of the antecubital fossa veins. Note the presence of the medical cutital vein and the deep location of the basilica vein. (A) Anatomical characteristics of antecubital fossa veins. (B) Preparation of the median cubital vein. (C) In a mature fistula, further venous incompetence occurs, making distal forearm veins suitable as access inflows (arrows).
(A) Postoperative gross feature and (B) fistulogram. The arrow shows retrograde flow to the cephalic vein.
Primary and secondary patency of reverse brachiocephalic arteriovenous fistula.
Demographic data
Clinical factors | Results |
---|---|
Age (yr) | 54 |
Male:female | 28:21 |
Diabetes mellitus (n, %) | 22 (44.9) |
Hypertension (n, %) | 36 (73.4) |
Cardiovascular disease | 6 |
Mean artery size (mm) | 4.7 |
Mean vein size (mm) | 5.7 |
Mean anastomosis size (mm) | 10 |
First access (n, %) | 13 (26.5) |
Mean follow-up period (mo) | 67 (6-124) |