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서 론

딴곳갑상샘은 갑상선 발달과정에서 정상 위치로 갑상선 조직이 하강하지 못하게 될 때 발생하는데 갑상샘 발생장애의 가장 흔한 형태로48%–61%를 차지한다[1,2]. 딴곳갑상샘의 위치에 따라 구분을 하게 되며 혓바닥 부위에서 하강을 못하게 되는 경우 혀(lingual)갑상샘, 부분적으로 하강하는 경우 혀밑(sublingual)갑상샘, 후두 앞까지 하강하게 되는 경우 후두앞(prelaryngeal)갑상샘으로 구분하고 하강을 너무 많이 하게 되는 경우 종격동까지 위치하게 된다[1-4]. 1953년 Horst와 von Harnack [5]이 갑상샘저하증을 동반한 딴곳갑상샘을 ¹³¹I 갑상선스캔으로 최초 진단하여 보고하였고, 이후에 많은 갑상샘저하증을 동반한 딴곳갑상샘 환자들이 보고되었다. 딴곳갑상샘은 정상 갑상선기능을 보일 수도 있으나 갑상샘저하증을 동반하기도 하고 딴곳갑상샘 자체의 종물로 인한 폐쇄 증상을 동반할 수 있고 이 조직에서 갑상샘암이 발생할 수도 있다고 알려져 있다[4,6]. 국내에서는 딴곳갑상샘 환자가 약 40예 가량이 보고된 바 있으나 청소년 및 성인을 대상으로 하였으며 갑상선 종물로 인한 삼킴 곤란, 목소리 변화 등을 주소로 딴곳갑상샘을 발견한 경우였고[3,6] 신생아 시기 갑상샘저하증으로 발견한 딴곳갑상샘 환자를 따로 분류하여 연구한 보고는 없었다.

본 연구의 목적은 딴곳갑상샘으로 발생한 갑상샘저하증 환자의 남녀 비율, 딴곳갑상샘의 위치, 갑상선기능검사 결과, 갑상선초음파 및 스캔검사 결과, 첫 치료 시작시기 및 약 용량을 포함한 임상양상을 연구하고자 한다.

대상 및 방법

본 연구는 1992년부터 2015년까지 순천향대학교 서울병원 소아청소년과에서 추적관찰 중인 딴곳갑상샘으로 발생한 선천성 갑상샘저하증 환자 71명을 대상으로 한 후향적인 연구이다. 본원에서는 신생아선별검사에서 갑상샘저하증이 의심되는 환자들을 대상으로 혈청의 갑상샘자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH), 유리티록신(free thyroxin, fT4) 및 갑상샘글로불린(thyroglobulin, TG)을 포함한 갑상선기능검사를 시행하였다. TSH의 측정에는 Izotop사(Budapest, Hungary)의 RIA kit를, fT4의 측정에는 Beckman Coulter사(Prague, Czech Republic)의 RIA kit를, TG의 측정에는 Cisbio사(Codolet, France)의 RIA kit를 사용하였다. 영상검사로 갑상선초음파나 99mTc-petechnetate 갑상선스캔을 시행하였다. 갑상선기능검사의 정상범위는 혈청 TSH는 0.6–5.6 μIU/mL, fT4는 0.9–2.6 ng/dL, TG는 10.6–92.0 ng/mL로 하였다[7].

이 중에서 갑상선기능검사에서 갑상샘저하증이 확인되고 갑상선초음파나 스캔에서 딴곳갑상샘을 진단받은 환자를 선별하였다. 딴곳갑상샘이 혓바닥에서 목뿔뼈 사이에 있는 경우를 혀갑상샘, 목뿔뼈부터 후두위까지 위치하는 경우를 혀밑갑상샘, 후두 앞에 위치하는 경우를 후두앞갑상샘으로 구분하였다. 대상환자들은 모두 치료로 levothyroxine을 복용하였다. 이 결과를 바탕으로 딴곳갑상샘으로 인한 선천성 갑상샘저하증이 진단된 71명 환자의 임상 양상, 딴곳갑상샘의 위치, 갑상선기능검사 결과 등을 분석하였다.

결 과

대상환자 71명 중 남자는 26명(36.6%), 여자는 45명(63.4%)으로 여자가 더 많았으며 남녀 비율은 1:1.73이었다. 갑상선초음파나 99mTc-petechnetate 갑상선스캔으로 딴곳갑상샘이 발견된 부위는 혀밑갑상샘이 52명(73.2%)으로 가장 많았고 이어서 혀갑상샘이 17명(23.9%)이었으며, 후두앞갑상샘이 1명(1.4%), 이중(combined) 갑상샘이 1명(1.4%)이었다(Table 1). 이중갑상샘은 혀밑갑상샘과 가슴내(intrathoracic)갑상샘이 동반된 경우였으며 섭취율은 0.1%로 감소되어 있었다(Fig. 1).

Table 1.

Characteristics of patients with ectopic thyroid gland (n= 71)

Fig. 1.

Dual ectopic thyroid with sublingual and intrathoracic thyroid gland: anterior view of 99mTc-petechnetate thyroid scan shows decreased uptake function (0.1%) with ectopic sublingual (blank arrow) and intrathoracic thyroid gland (white filled arrow).

갑상선기능검사에서 TSH 및 fT4는 모든 환자에서 시행하였고 TSH 값은 평균 267.5 μIU/mL (참고값, 0.6–5.6 μIU/mL; 최대값=1,666 μIU/mL, 최소값=1.57 μIU/mL)였고, fT4의 평균치는 0.63 ng/dL (참고값, 0.9–2.6 ng/dL; 최대값=1.88 ng/dL, 최소값=0.01 ng/dL)였다. TG는 56명(78.9%)의 환자에서 시행하였으며 평균 217.6 ng/mL (참고값, 10.6–92.0 ng/mL; 최대값=1,683.1 ng/mL, 최소값=0.08 ng/mL)였다(Table 2).

Table 2.

Results of thyroid function test and starting dosage of medication

갑상선초음파와 갑상선스캔을 모두 시행한 환자는 53명(74.6%)이었으며 갑상선초음파만 시행한 환자는 14명(19.7%), 갑상선스캔만 시행한 환자는 4명(5.6%)이었다. 갑상선초음파와 갑상선스캔을 모두 시행한 환자 53명 중에서 갑상선초음파와 갑상선스캔이 모두 딴곳갑상샘을 보여주며 위치가 일치하는 경우는 34명(47.9%)이었고 갑상선초음파에서는 갑상선이 보이지 않는 무형성증(aplasia)을 보였으나 갑상선스캔에서 딴곳갑상샘을 확인한 경우는 9명(12.7%), 갑상선초음파에서 저형성증(hypoplasia)를 확인하였으나 갑상선스캔에서 딴곳갑상샘을 확인한 경우가 7명(9.9%), 갑상선초음파에서 정상 갑상선을 확인하였으나 갑상선스캔에서 딴곳갑상샘으로 확인된 경우가 3명(4.2%)이었다(Fig. 2). 갑상선스캔검사에서 섭취율의 평균 퍼센트는 0.98%±0.69%였다.

Fig. 2.

Proportion of patients examined with thyroid USG or thyroid scan. USG, ultrasonography.

첫 치료 시작시기는 평균 생후 26.9±19.0일로 출생 후 한 달 이내인 경우는 52명(73.2%), 한 달 이상인 경우는 19명(26.8%)이었다(Table 1). 시작 당시 약 용량은 12.2 μg/kg/day(최대값=21.4 μg/kg/day, 최소값=6.5 μg/kg/day)였다(Table 2). TG 값과 약 용량의 상관관계는 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

고 찰

딴곳갑상샘은 배아기 때 갑상선 조직이 갑상혀관을 따라 이동해야 하는데 이에 문제가 있을 때 생기는 질환이다[2,3,8]. 병태생리는 정확하게 알려져 있지는 않으나 갑상선의 생성과 분화에 중요한 역할을 하는 thyroid transcription factor (TTF)-1, TTF-2, paired box gene-8와 같은 전사인자가 연관이 있는 것으로 알려져 있다[3,8,9]. 정상적으로 갑상선은 2–4번째 기관지 앞쪽의 양 옆에 위치해야 하는데 이를 벗어나 위치한 경우를 딴곳갑상샘이라 한다. 딴곳갑상샘은 혀의 근위부에서부터 종격동까지 어디에서건 위치할 수 있으며 폐, 식도, 심장 등에서 발견되기도 한다[10].

딴곳갑상샘의 발병률은 100,000–300,000명당 1명이며 갑상선질환이 있는 경우는 4,000–8,000명당 1명으로 여자가 남자보다 4배 정도 많이 발생한다고 알려져 있고[3,4,6,10-13] 본 연구에서도 여자가 남자보다 더 많았다. 딴곳갑상샘에서 갑상샘저하증의 발생 빈도는 33%–87% 가량으로 알려져 있고 딴곳갑상샘은 어느 정도 갑상선호르몬을 분비하기 때문에 진단이 늦어지는 경우가 있다[6,14]. 국내에서 2007년 Yoon 등[3]이 49명의 딴곳갑상샘 환자를 대상으로 보고한 바에 따르면 61.9%에서 갑상샘저하증이 동반되고 38.1%에서는 정상 갑상선기능을 보인다고 하였다. 또한 33%의 경우에서 10살에서 20살 사이에 딴곳갑상샘을 진단받았다. 갑상샘저하증이 동반된 경우에는 TSH의 영향으로 딴곳갑상샘 조직이 커지고 보통 사춘기나 임신기간 중에 커지게 된다[6,15].

딴곳갑상샘은 위치에 따라 구분하게 되는데 갑상선 조직이 막구멍(foramen cecum)에 있을 때 혀갑상샘, 혀 밑의 턱끝목뿔근(geniohyoid)과 턱목뿔근(mylohyoid) 사이에 있을 때 혀밑갑상샘, 후두 앞에 있을 때 후두앞갑상샘이라 하며 이 외에 기관지 앞에 있을 때 기관앞갑상샘, 흉골 뒤에 있을 때 흉골뒤갑상샘 등으로 구분할 수 있다[2,4,6,16]. 일반적으로 혀갑상샘이 가장 흔한 것으로 알려져 있고(49%), 혀밑갑상샘이 그 뒤를 잇는데(34.7%) 혀갑상샘이 다른 위치에 발생한 딴곳갑상샘보다 갑상샘저하증을 동반하는 경우가 더 많다고 알려져 있고 갑상선이 내려온 정도와 발달 정도가 관계가 있을 것으로 생각된다[3,6,11]. 본 연구에서는 혀밑갑상샘이 52명(73.2%)으로 가장 많았고 이어서 혀갑상샘이 그 다음(23.9%)을 차지했다. 이런 차이는 혀갑상샘과 혀밑갑상샘을 판정하는 기준이 다소 애매하고 이전의 연구들이 갑상선스캔만을 사용한 경우가 많았던 반면[6] 본 연구에서 갑상선초음파와 갑상선스캔의 결과가 다른 경우 갑상선초음파의 결과를 반영하였기 때문으로 생각된다. 때문에 혀갑상샘과 혀밑갑상샘을 판정하는 정확하고 통일된 기준이 필요할 것으로 생각되며 갑상선초음파와 갑상선스캔의 결과가 다를 경우 어떤 결과를 취할 것인지에 대한 합의가 필요하다고 생각된다.

딴곳갑상샘 중에서도 다른 두 곳에 갑상선 조직이 위치하는 것을 이중딴곳갑상샘이라고 한다. 2012년 Wildi-Runge 등[17]의 연구에 따르면 이중딴곳갑상샘으로 인한 선천성 갑상샘저하증의 발병률은 50,000–70,000명 중 1명이며 딴곳갑상샘으로 인한 선천성 갑상샘저하증 중에서는 9%에 달한다고 하였으나 본 연구에서는 1.4%만 차지하였다. 국내에서는 현재까지 7예가 보고되었으며 모두 성인의 경우였다[3,10]. 첫 번째 딴곳갑상샘의 위치 중 가장 흔한 곳은 혀갑상샘과 혀밑갑상샘인 경우가 대부분이며 두 번째 딴곳갑상샘의 위치는 목뿔뼈 주변부가 차지한다[10-12,18,19]. 본 연구에서 확인한 1예의 환자의 경우 이중딴곳갑상샘이 혀밑과 흉강 내에 있는 경우였으며 이는 이전에 국내에서 보고된 적 없는 이중딴곳갑상샘의 위치이다.

딴곳갑상샘의 위치를 확인하는 영상검사는 갑상선초음파와 갑상선스캔이 있다. 갑상선초음파를 통해 딴곳갑상샘의 해부학적 구조, 위치, 크기, 음영 및 혈관분포를 확인할 수 있으며 혈관분포는 갑상선 기능과 연관이 있다[1]. 갑상선스캔은 딴곳갑상샘을 진단하는데 필수적이고 가장 유용한 비침습적 검사법으로 알려져 있고 갑상선의 기능을 반영하며 구강이나 경부의 다른 종물의 감별에 도움이 된다[1,10,12]. 갑상선스캔에 사용되는 동위원소로는 99mTc-pertechnetate, 131I 및 123I 등이 있는데 소아에서는 방사선 피폭량 때문에 투여 후 바로 영상을 얻을 수 있고 사용하기 간편한 99mTc-pertechnetate를 사용한다[6,15,20,21]. 본 연구에서는 신생아를 대상으로 갑상선스캔을 시행했기 때문에 모두 99mTc-pertechnetate를 사용하였다. 본 연구에서는 갑상선초음파와 갑상선스캔이 일치하지 않는 경우가 19예에 달하였고 갑상선초음파가 시행하는 검사자의 영향을 많이 받기 때문으로 생각되며 이는 딴곳갑상샘의 진단에 있어 갑상선초음파검사의 유용성을 검토할 필요가 있음을 시사한다.

딴곳갑상샘의 위치와 TSH 및 fT4의 수치는 연관이 없는 것으로 알려져 있다[1,3]. TSH는 갑상선 조직의 발달 및 이동에 필요하지는 않지만 정상 갑상선의 성장 및 기능에는 필수적이며 TSH 무반응이 선천성 갑상샘저하증과 연관이 있다고 생각된다. TG는 갑상선 내에 저장되어 있는 당단백으로 TSH가 갑상선을 자극하면 증가하게 되며 선천성 갑상샘저하증의 진단에 도움이 되는지는 아직 논란이 있으나 TSH 무반응 선천성 갑상샘저하증이나 딴곳갑상샘의 존재를 시사하는 단서가 된다[11]. Muir 등[22]의 연구에서는 딴곳갑상샘을 가진 환자의 혈청 TG 값의 평균은 92 ng/mL (최소값=11 ng/mL, 최대값=231 ng/mL)로 무형성증에 비해 정상에 가까운 값을 가진다고 보고하였으나 본 연구에서 TG의 값은 평균 217.6 ng/mL (참고값, 10.6–92.0 ng/mL)으로 정상보다 크게 상승되어 있었다. TG값의 상승은 딴곳갑상샘 조직의 존재를 시사하며 여기서 갑상샘호르몬이 일부 분비된다고 한다면 치료에 필요한 약 용량이 감소할 것을 기대할 수 있으나 본 연구에서 TG 값과 약 용량의 상관관계는 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 이는 TG값이 정상적으로 작동하는 갑상샘호르몬의 기능을 반영하기보다는 갑상샘세포의 통합성 및 활성의 정도만을 나타내기 때문으로 생각된다[23].

딴곳갑상샘의 치료는 증상이 없는 경우에는 대부분 치료가 필요 없으나 본 연구와 같이 갑상샘저하증이 동반하게 된 경우는 갑상선호르몬인 levothyroxine의 투여가 필요하다. 치료는 갑상샘저하증이 확인되면 빨리 시작해야 하며 딴곳갑상샘으로 인한 갑상샘저하증의 경우 일부 갑상샘 조직의 호르몬 정상 분비를 기대할 수 있어 발견시기가 늦어 치료 시작시기가 늦을 수도 있다는 가설을 세울 수 있다. 하지만 국내의 연구에서 첫 치료 시작시기는 평균 38일인데 반해[24], 본 연구에서 환자들의 첫 치료 시작시기는 평균 생후 26.9±19.0일로 빨랐고 출생 후 한 달 이내인 경우는 52명(73.2%)으로 한 달 이상인 경우는 19명(26.8%)보다 많았다.

갑상선호르몬의 시작용량은 일반적으로 신생아의 경우 5–10 μg/kg/day로 시작하나, 고용량(10–15 μg/kg/day)으로 시작하는 것이 fT4가 좀 더 빨리 정상범위에 도달한다는 주장도 있다[25]. 딴곳갑상샘에서는 일부분 정상적으로 갑상샘호르몬을 분비하는 조직이 남아있을 수 있기 때문에 TSH 및 fT4를 정상적으로 유지하기 위한 약 용량이 적을 수도 있을 것을 기대할 수 있지만 본 연구에서의 갑상선호르몬의 시작용량은 평균 12.2 μg/kg/day로 고용량 치료에 속하였다.

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