암 진단 후 순천향대학교 부천병원에서 입원 진료를 받았던 환자 중 2014년 10월부터 2015년 9월까지 사망한 환자를 대상으로 순천향대학교 부천병원 임상연구심의위원회의 심사절차를 거쳐 승인을 받은 후(IRB approval no., 2014-11-007), 의무기록 조사를 통해 후향적 연구를 진행하였다. 대상 환자는 고형암과 혈액암을 앓았던 경우를 모두 포함하였으며, 제외기준은 이미 사망한 상태로 내원한 환자, 암의 근치적 치료 후 5년 이상 재발 없는 상태, 외국인, 18세 이하, 저등급 골수이형성증후군에 해당하는 경우로 하였다.

심폐소생술금지 지시는 동의서가 작성된 경우로 제한하였으며, 구두 동의는 제외하였고, 환자의 특성에 관해서 나이, 성별, 원발암의 종류, 동반질환 여부, 생존기간, 종교 유무 등에 대해 조사하였다. 동반질환은 당뇨, 간경화, 기관지천식, 뇌졸중, 말기 신질환, 그리고 심부전 등을 포함하였다. 심폐소생술금지 지시에 동의한 경우에 어떠한 치료를 하였는지 확인하기 위하여 투석 치료, 인공호흡기 사용, 승압제(norepinephrine, vasopressin, dopamine, dobutamine)의 사용 등 침습적 치료를 하였는지 여부를 조사하였다. 심폐소생술금지 지시에 대한 동의가 설명된 장소에 대한 확인을 위하여 동의서를 받은 장소를 중환자실, 응급실, 병동으로 나누어 조사하였다.

연속형 변수에 대해서는 평균±표준편차, 또는 중앙값±표준편차로 표기하였고, 범주형 변수에 대해서는 빈도(%)로 표기하였다. 그룹 간에 변수별 차이가 있는지 확인하기 위해 연속형 변수에 대해서는 독립표본 t-검정(independent t-test)으로 분석하였고, 범주형 변수에 대해서는 카이제곱검정 방법(chi-square test)을 이용하여 분석하였다. SPSS ver. 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하여 통계 분석하였고, P-value는 0.05보다 작은 경우에 통계적 의미가 있는 것으로 판단하였다.

2014년 10월부터 2015년 9월까지 1년 동안 순천향대학교 부천병원에서 사망한 암 환자는 383명이었으며, 이들 중 이미 사망한 상태로 내원한 환자, 암의 근치적 치료 후 5년 이상 재발 없는 상태, 외국인, 18세 이하, 경증의 골수이형성증후군에 해당하는 27명을 제외하였다. 최종 분석에 활용한 대상 환자 수는 356명이었으며, 이 중 300명(84.3%)이 심폐소생술금지에 대해 동의하였고, 56명(15.7%)은 심폐소생술금지에 대해 동의하지 않았다. 356명의 암 환자의 특성을 분석해본 결과는 Table 1에 정리하였다.

심폐소생술금지에 동의한 군의 평균 나이는 65.4세이었으며, 남자가 185명(61.7%), 여자가 115명(38.3%)을 차지하였다. 환자들이 앓았던 종양은 263명(87.7%)이 고형암이었으며, 37명(12.3%)의 경우 혈액암이었다. 입원하였던 부서에 따라 분류하였을 때 혈액종양내과에 입원하였던 경우가 109명(36.3%)이었으며, 소화기내과, 호흡기내과 등 다른 내과 부서에 입원하였던 경우가 163명(54.3%), 외과 계열에 입원하였던 경우가 28명(9.3%)으로 분류되었다. 동반질환 유무를 살펴보았을 때 143명(47.7%)은 동반질환이 없었고, 157명(52.3%)은 동반질환을 1개 이상 가지고 있었다. 종교를 가지고 있는지 조사하였을 때, 심폐소생술금지에 동의한 군에서 165명(55.0%)이 종교가 없었고, 135명(45.0%)이 종교를 가지고 있었다. 총 치료기간을 분석하였을 때 심폐소생술금지에 동의한 군은 평균 18.4개월이었으며, 마지막 입원의 입원기간은 평균 29.5일이었다. 심폐소생술금지에 동의하지 않은 군에서 평균 나이는 65.7세, 남녀의 인원수는 각각 36명(64.3%), 20명(35.7%)으로 남자가 많았다. 고형암을 앓았던 경우가 40명(71.4%), 혈액암을 앓았던 경우가 16명(28.6%)이었다. 입원 부서별 분석에서 혈액종양내과에 입원하였던 경우가 26명(46.4%)으로 가장 많았으며, 다른 내과 부서에 입원하였던 경우가 21명(37.5%), 외과 계열에 입원하였던 경우가 9명(16.1%) 순으로 많았다. 동반질환 유무에 따른 분석에서 32명(57.1%)은 동반질환이 없었으며, 24명(42.9%)은 동반질환을 가지고 있었다. 종교가 없는 경우는 31명(56.4%)으로 종교가 있는 경우 24명(43.6%)에 비해 높게 나타났다. 총 치료기간은 평균 16.9개월이었으며, 마지막 입원 중 입원기간은 25.0일이었다. 변수에 따른 양 군간의 차이 중 유의미한 경우는 종양의 종류에 따른 차이였으며, 고형암을 앓은 경우가 혈액암을 앓은 경우보다 심폐소생술금지에 대한 동의를 하는 비율이 높았다(P=0.003). 그 외의 연령, 치료 부서, 동반질환, 종교 여부 등의 다른 변수들은 심폐소생술금지 동의에 유의하게 영향을 미치지 않는 것으로 확인되었다.

고형암 환자 중 심폐소생술금지에 영향을 끼치는 독립된 변수가 있는지 확인하기 위해 동일한 변수들에 대해 세부적 분석을 하였다(Table 2). 고형암 환자만을 대상으로 분석한 자료에서 심폐소생술금지에 동의한 군과 동의하지 않은 군을 비교하였을 때, 연령, 성별, 질병의 종류, 치료 부서, 동반질환, 종교 여부, 치료기간 등의 변수에서 통계적으로 유의하게 심폐소생술금지에 대한 동의에 영향을 끼치는 변수는 없었다. 고형암의 종류에 따라 폐, 소화기계, 유방, 비뇨생식기계, 그 외로 분류하였을 때 소화기계 암, 폐암, 비뇨생식기계 암, 유방암의 순서로 환자 수가 많았다. 치료받은 고형암 환자들 중 72%가 혈액종양내과가 아닌 다른 과에서 치료받고 사망하였으며(타 내과 61.2%, 외과 계열 10.6%), 치료기간, 종교, 동반질환 등의 변수들은 고형암 환자의 심폐소생술금지 동의에 영향을 미치는 인자가 아니었다.

심폐소생술금지를 시행한 환자들을 대상으로 심폐소생술금지에 대한 동의 결정방식 및 추후 치료를 어떻게 받았는지 분석하였다. 먼저, 심폐소생술금지에 대한 서명인, 장소, 심폐소생술금지 동의 후 사망하기까지의 평균 및 중앙값 기간을 분석하였다(Table 3). 심폐소생술금지에 대한 동의서 서명은 자녀로부터 받은 경우가 182명(60.7%)으로 가장 많았으며, 다음으로 배우자로부터 받은 경우가 78명(26.0%), 그 외의 경우가 40명(13.3%)이었다. 반면, 심폐소생술금지 동의서를 본인이 직접 작성한 경우는 없었다.

심폐소생술금지 동의를 받은 장소는 일반병동에서 작성한 경우가 181명(60.3%)으로 가장 많았으며, 중환자실에서 작성한 경우가 116명(38.7%)으로 두 번째로 많았고, 나머지 3명(1.0%)은 응급실에서 작성하였다. 사망일을 비교하였을 때 중환자실에서 심폐소생술금지 동의를 작성한 경우 평균 3.0±3.5일, 중앙값 1.0일이었으며 병동에서 심폐소생술금지 동의를 작성한 경우 평균 9.0±7.0일, 중앙값 3일이었다. 장소와 무관하게 심폐소생술금지 동의서 작성 후 사망일까지 평균 6.6일이 소요되었으며, 중앙값은 2일이었다.

심폐소생술금지에 대한 동의 여부에 따른 치료 결정의 차이를 분석하고자 심폐소생술금지에 동의한 군과 동의하지 않은 군의 중환자실 입실 여부, 승압제 사용 여부, 인공호흡기 사용 여부, 혈액투석 시행 여부에 대해 분석하였다(Table 4). 심폐소생술금지 동의를 중환자실에서 받은 116명의 환자 중에서(Table 3), 일반실로 전실된 경우 6명을 제외한 110명이 중환자실에 입실하였다(Table 4). 95명(31.7%)이 승압제를 사용하였고, 73명(24.3%)에서 인공호흡기를 적용하였으며, 28명(9.3%)에서 혈액투석을 시행하였다. 이에 비해 심폐소생술금지에 동의하지 않은 군의 경우에서 중환자실로 입실한 비율은 34명(85%)이었고 승압제를 사용한 경우는 27명(67.5%), 인공호흡기 사용의 경우는 24명(60%), 혈액투석의 경우는 7명(17.5%)이었다.