| Home | E-Submission | Sitemap | Contact Us
top_img
Soonchunhyang Med Sci > Volume 22(2); 2016 > Article
당뇨병 환자에서 급속한 혈당조절 이후 발생한 신경병증 1예

ABSTRACT

Treatment-induced neuropathy in diabetes (also referred to as insulin neuritis) is considered a rare iatrogenic small fiber neuropathy caused by an abrupt improvement in glycemic control in the setting of chronic hyperglycemia. The prevalence and risk factors are unknown. It presents with neuropathic pain, symptoms of autonomic dysfunction, or a combination of both. We present a case that illustrates the range of presentations of the acute treatment-induced small fiber neuropathy in a patient with diabetes mellitus.

서 론

당뇨병성 말초신경병증(diabetic neuropathy)은 당뇨병 환자에게 나타나는 흔한 합병증이다. 당뇨병성 말초신경병증의 유병률은 당뇨병의 유병기간 및 장기간 유지되는 높은 혈당 수치와 직접적인 연관성이 있으나 당뇨병성 말초신경병증의 원인으로서 저혈당의 중요성은 크게 인식되고 있지 않다. 그러나 여러 연구에서 반복적인 저혈당이 축삭 손상을 일으킬 수 있으며 급속한 혈당조절 이후 발생한 급성 통증성 신경병증 및 자율신경계 실조증(autonomic dysfunction)의 증례들이 보고되었고 이에 treatment-induced neuropathy in diabetes (TIND)라는 개념이 대두되었다[1,2]. 본 저자들은 인슐린 치료로 인한 급속한 혈당조절 이후에 신경통과 기립성 어지럼을 호소하는 환자를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

30세 여자 환자가 오심과 두통을 주소로 내원하였다. 긴장성 두통에 대하여 약물 및 물리치료 시행을 계획하였다. 환자는 2년 전 췌장 가성낭종으로 원위부 췌장절제술을 받은 과거력이 있으며 당시 공복혈당은 115 mg/dL였다. 이외 다른 특이 과거력은 없었다. 내원 시 활력징후는 혈압 110/70 mm Hg, 맥박 72회로 정상범위였으며 그 외 신체검진 및 신경학적 진찰상에 이상소견들은 없었다. 혈청화학검사에서 혈당 340 mg/dL로 측정되었고 당화혈색소는 12.8%였으며 단백뇨와 당뇨(glycosuria)가 확인되었다. 2형 당뇨병 진단 후 피하 인슐린 치료를 시작하였으며 6일 동안 인슐린을 증량하였다(glargine, 14 to 40 IU; lispro, 4 to 10 IU 3 times/day). 하루 4차례 혈당 측정을 하였으며 하루 평균 200 mg/dL 혈당을 유지하였고 저혈당 증상은 발생하지 않았다(Table 1). 인슐린 치료 6일째, 양쪽 손발 및 팔뚝, 허벅지로 이전에는 느끼지 못하였던 감각 이상소견들을 호소하였다. 저릿저릿하면서 타는 듯한 양상의 통증이 발생하였고 왼쪽보다 오른쪽에서 강도가 심하였다. 상기 부위로 피부 병변은 없었으며 주로 앉았다 일어날 때 발생하는 어지럼증을 호소하였다. 이러한 증상들은 발한과 피로감을 동반하였으며 이른 아침에 악화되었다. 환자의 혈당조절을 위한 인슐린 처방과 특히 오전 9시 30분에 측정한 혈당수준 및 환자가 자각적으로 느끼는 증상의 발생과 변화를 Table 1과 같이 정리할 수 있었다. 신경전도검사에서는 경미한 말초신경병증을 시사하는 소견이 관찰되었다. 통증조절을 위하여 gabapentin과 duloxetine을 사용하였으나 뚜렷한 호전을 보이지는 않았다. 인슐린 치료 9일째부터 인슐린 용량을 감량하였고 퇴원 시에는 순응도를 고려하여 인슐린 2제 요법으로 퇴원하였다(insulin aspart, 24 IU before breakfast, 14 IU before dinner). 약 2주 동안 혈당은 116에서 170 사이로 조절되었으며 이후 2개월 여에 걸쳐 통증과 어지럼이 서서히 호전되었고 통증조절을 위해 사용하던 약제도 중단하였으나 1.5년 추적관찰 동안 통증이 재발하지는 않았다.

고 찰

TIND는 급속한 혈당조절 이후 발생하는 소섬유 신경병증(small fiber neuropathy)이며 이전에는 insulin neuritis라고도 하였으나 경구용 약제에 의해서도 나타날 수 있음이 보고되었다[3,4]. 전형적으로 통증이나 자율신경계 실조증을 보이며 두 가지가 함께 나타나기도 한다. 통증은 보통 화끈거리거나 쏘는 듯한 양상을 보이고 하지에서부터 시작하여(length-dependent) 원위부에서 나타나거나 또는 근위부에서도 나타날 수 있으며 이질통(allodynia)이나 통각과민(hyperalgesia)을 동반하기도 한다. 자율신경계 증상은 신경통과 함께 나타나거나 신경통이 먼저 나타나고 뒤이어 나타나는 경우도 있다. TIND는 주로 자율신경과 체성감각신경(somatosensory) 섬유와 같은 소섬유(small fiber)에서 나타나므로 유수신경섬유(large myelinated nerve fiber)의 기능을 반영하는 신체 진찰이나 신경전도검사와는 연관성이 떨어진다. 자율신경계 검사를 통해 교감, 부교감 신경장애를 확인할 수 있으며 일부 환자에서는 기립성 저혈압이나 실신과 같은 심한 자율신경 실조증을 보일 수 있다.
당뇨 환자에서 나타나는 급성신경통은 당뇨병성 감각운동 다발신경병증(sensorimotor polyneuropathy)에 의한 것으로 오인될 수 있으나 TIND와 당뇨병성 감각운동 다발신경병증에서 나타나는 통증은 차이가 있다. TIND에서는 갑작스럽게 통증이 나타나고 통증이 시작되는 위치가 근위부인 경우도 있으며 원위부에서 시작되더라도 보다 범위가 넓으며 빠르게 퍼져 나간다. 또한 이질통이나 통각과민을 동반하는 경우가 흔하다. 반대로 당뇨병성 감각운동 다발신경병증에서는 통증은 전형적으로 하지부터 시작하여 서서히 진행하는 양상을 보이며 수년 동안 통증이 발에만 국한되어 있는 경우도 있다. 통증의 강도도 TIND에서 보다 심하여 마약성 진통제에도 잘 반응하지 않는 반면, 당뇨병성 말초신경병증에서는 비마약성 진통제에도 반응이 좋은 편이다. 더불어 TIND에서의 통증과 자율신경계 증상은 가역적일 수 있다[4]. TIND의 발생 기전은 아직까지 명확하지 않으나 신경내막의 동정맥단락(epineurial arterior- venous shunts)으로 인한 신경내막의 허혈, 급속한 혈당 감소 이후 발생하는 세포자멸사(apoptosis), 반복적인 저혈당에 의한 미세혈관의 손상 등이 가설로서 제시되고 있다[5-7].
본 환자에서 저혈당은 없었으나 이전 보고들에 의하면 TIND의 심한 정도는 당화혈색소(hemoglobin A1c)의 변화율과 관련이 있다[4]. 예를 들면 당화혈색소 4% point 저하가 6개월 동안 일어났을 때보다 3개월 동안 일어났을 때 TIND의 증상이 심하다. 아직까지 TIND 환자에게서 어느 정도의 혈당조절이 적절한지는 알려져 있지 않다. 본 저자들은 혈당이 조절되지 않았던 당뇨 환자를 치료함에 있어 TIND를 예방하기 위해 점진적인 혈당조절을 제안하며 적절한 혈당조절의 정도에 대해서는 향후 더 많은 연구가 필요하겠다. TIND의 유병률은 명확히 알려지지 않으나 그동안 과소평가되었을 가능성이 많다. 당뇨병 환자의 혈당을 조절하는 과정에서 갑작스러운 통증이나 자율신경계 증상이 나타난다면 TIND를 반드시 고려하고, 혈당조절과 함께 동반하는 감각증상의 변화에 대한 주의 깊은 관찰이 필요하다.

Table 1.
Brief summary of blood sugar and insulin treatment by days
Days Insulin dosage (IU) Sugar levels at 09:30 (mg/dL) Neuropathic pain (burning, tingling, numbness) Autonomic symptom and sign (dizziness, postural intolerance, sweating)
HAD #1 Glargine 14 (HS) Lispro 4 (x3/day) 308 - -
HAD #2 Glargine 18 (HS) Lispro 6 (x3/day) 276 - -
HAD #3 Glargine 24 (HS) Lispro 6 (x3/day) 234 - -
HAD #4 Glargine 30 (HS) Lispro 6 (x3/day) 320 - -
HAD #5 Glargine 36 (HS) Lispro 6 (x3/day) 154 - -
HAD #6 Glargine 40 (HS) Lispro 8 (x3/day) 128 + -
HAD #7 Glargine 40 (HS) Lispro 8 (x3/day) 179 ++ -
HAD #8 Glargine 40 (HS) Lispro 10 (x3/day) 129 ++ ++
HAD #9 Glargine 36 (HS) Lispro 10/8/8 74 +++ ++
HAD #10 Glargine 32 (HS) Lispro 6/4/6 105 +++ +++
HAD #11 Aspart 24 (before breakfast)/ 14 (before dinner) 100 +++ +++

HAD, hospital admission day; HS, before sleep; +, mild; ++, moderate; +++, severe.

REFERENCES

1. Mohseni S. Hypoglycemic neuropathy. Acta Neuropathol 2001;102: 413-21.
pmid
2. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced diabetic neuropathy: a reversible painful autonomic neuropathy. Ann Neurol 2010;67: 534-41.
crossref pmid pmc
3. Hwang YT, Davies G. x02018;Insulin neuritis’ to ‘treatment-induced neuropathy of diabetes’: new name, same mystery. Pract Neurol 2016;16: 53-5.
crossref pmid
4. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Brain 2015;138(Pt 1):43-52.
crossref pmid
5. Tesfaye S, Malik R, Harris N, Jakubowski JJ, Mody C, Rennie IG, et al. Arterio-venous shunting and proliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control (insulin neuritis). Diabetologia 1996;39: 329-35.
crossref pmid
6. Honma H, Podratz JL, Windebank AJ. Acute glucose deprivation leads to apoptosis in a cell model of acute diabetic neuropathy. J Peripher Nerv Syst 2003;8: 65-74.
crossref pmid
7. Ohshima J, Nukada H. Hypoglycaemic neuropathy: microvascular changes due to recurrent hypoglycaemic episodes in rat sciatic nerve. Brain Res 2002;947: 84-9.
crossref pmid
TOOLS
PDF Links  PDF Links
PubReader  PubReader
ePub Link  ePub Link
Full text via DOI  Full text via DOI
Download Citation  Download Citation
Supplement  Supplement
  E-Mail
Share:      
METRICS
0
Crossref
1,475
View
14
Download
Editorial Office
Soonchunhyang Medical Research Institute.
31 Soonchunhyang6-gil, Dongnam-gu, Cheonan, Choongnam, 31151, Korea
Tel : +82-41-570-2475      E-mail: chojh@sch.ac.kr
About |  Browse Articles |  Current Issue |  For Authors and Reviewers
Copyright © 2017 by Soonchunhyang Medical Research Institute. All rights reserved.                powerd by m2community