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Soonchunhyang Med Sci > Volume 19(1); 2013 > Article
제2형 당뇨병 환자에서 비케톤성 고혈당의 합병증으로 발생한 편측성 무도병

ABSTRACT

Hemichorea-hemiballism is a rare complication of nonketotic hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus (T2DM). It can be complicated in long-standing type 1 diabetes mellitus or T2DM, and has been described as a presenting symptom of new-onset diabetes. Rapid correction of diabetic ketoacidosis may also cause the delayed hemichorea. Although hyperglycemic hemiballism rarely causes generalized chorea due to bilateral basal ganglia involvement, patients typically present with hemichorea developing over days to months in the setting of elevated serum glucose. On T1-weighted brain magnetic resonance imaging and computed tomography scan a high signal intensity lesion at the basal ganglia is characteristic. After the correction of hyperglycemia, the movements generally disappear within hours, but atypical cases with delayed onset after the resolution of hyperglycemia, unremitting severe movements, and late recurrence are also reported. We report two cases of female T2DM patients who presented with hemichorea. One patient presented with hemichorea in nonketotic hyperglycemia, and the other with delayed onset hemichorea after the resolution of hyperglycemia.

서 론

무도병(chorea-ballismus)은 선조체(striatum), 시상, 시상 하핵 등의 병변에 의해 나타나며, 유전질환, 뇌혈관질환, 뇌종양, 교원성질환, 염증성질환이 원인이 될 수 있고, 드물게 고혈당과 같은 대사성질환에 의해서도 무도병이 발생될 수 있다[1]. 비케톤성 고혈당증으로 인하여 무도병의 증상을 유발하는 경우는 매우 드물며, 대사성질환임에도 불구하고 보고된 대부분의 예에서 편측 무도병(hemichorea)으로 발현되는 것으로 알려져 있다[2]. 최근 이러한 무도병과 관련된 고혈당 환자에서 특징적인 뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 소견을 보이는 예가 보고되었는데, 무도병이 있는 반대쪽 기저핵 또는 선조체에 T1강조영상에서 고신호 강도, T2 강조영상에서 저신호 강도가 관찰되었다[3]. 그러나 이에 대한 병태생리학적 기전은 확실히 밝혀져 있지 않다. 편측 무도병이 발생할 경우 대다수 혈당을 조절하는 것만으로 증상 조절이 되지만, 드물게 혈당이 정상화된 후에도 증상이 지속되거나 발생할 수 있다[4]. 저자들은 비케톤성 고혈당증과 동반하여 편측 무도병이 발생한 1예와 고혈당을 교정한 후에 발생한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

1. 증례 1

73세 여자 환자가 3일 전부터 발생한 사지의 불수의적 운동을 주소로 내원하였다. 환자는 왼쪽 상지와 하지의 비틀리며 꼬이는 듯한 불수의적 움직임이 짧고 불규칙하게 있었으며, 이런 움직임은 수면 중에는 나타나지 않았다. 과거력에서 15년 전 당뇨병을 진단받아 metformin 500 mg과 NovoMix 30 (biphasic insulin aspart)을 아침 식전 60 U 투약 중이었으며, 그 외 과거력은 없었다.
신체검사에서 활력징후는 혈압 130/80 mm Hg, 맥박 80회/분, 호흡 19회/분, 체온 36.3°C이었다. 급성 병색을 보였으나, 의식은 명료하고 혀가 건조되어 있었다. 신경학적 검사에서 왼쪽 상지와 하지의 감각과 근력은 정상이었으나, 불수의적이면서 불규칙적인 빠른 움직임이 관찰되었는데 통증이나 감각 이상은 없었다.
내원 당시 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 8,300/mm3, 혈색소 12.4 g/dL, 혈소판 223,000/mm3이었고, 생화학검사에서 포도당 153 mg/dL, 혈액요소질소 17 mg/dL, 크레아티닌 0.67 mg/dL였으며, 전해질검사에서 Na 139 mEq/L, K 4.6 mEq/L, Cl 103 mEq/L, tCO2 23 mEq/L이었다. 요검사에서 단백 음성, 포도당 3+, 케톤 음성이었으며, 당뇨병 관련 검사에서는 당화혈색소 15.1%, C-peptide 3.3 ng/mL, 인슐린 14.7 μIU/mL이었다. 내원 시 시행한 뇌 전산화단층촬영에서 우측 기저핵의 고음영 병변이 관찰되었으며(Fig. 1), 다음날 시행한 뇌 MRI에서 동일한 부위에 T1 강조영상에서 고신호 강도, T2 강조영상에서 저신호 강도의 병변이 관찰되었다(Fig. 2).
상기 검사결과들을 종합하여 조절되지 않는 고혈당으로 인해 발생한 편무도증으로 진단하였고, 충분한 수액공급과 인슐린을 투여하면서 혈당을 조절하였고, clonazepam, haloperidold을 병용 투여하면서 경과 관찰하였다. 환자는 서서히 증상이 호전되었으며, 입원 6일째 퇴원하였다.

2. 증례 2

70세 여자 환자가 의식 저하를 주소로 순천향대학교 서울병원 응급실을 통해 내원하였다. 환자는 10년 전에 당뇨병을 진단받아 인슐린 치료 중이었으나 3일 전부터 식사량이 줄면서 인슐린 투약을 중지한 상태로, 전신 쇠약감을 호소하다 내원 당일에는 혼미한 의식상태로 타 병원 응급실을 방문하였고, 당시 공복 혈당이 924 mg/dL로 증가되어 있어 본원으로 전원 되었다.
이학적 소견으로 활력 징후는 혈압 120/70 mm Hg, 맥박 90회/분, 체온 36.6 °C, 호흡 수 20회/분이었고, 혼미한 의식상태를 보이고 있었으며, 혈액검사에서 혈액요소질소 95 mg/dL, 크레아티닌 3.0 mg/dL, 포도당 924 mg/dL, Na 156 mmol/L, K 3.4 mmol/L, Cl 121 mmol/L, tCO2 19 mmol/L이었고, 당화혈색소 17.7%, 혈청 삼투압 350 mOsm/kg (정상범위, 275-295)이었다. 동맥혈가스검사에서 pH 7.25, PaCO2 31 mm Hg, PaO2 75 mm Hg, HCO3 13.6 mmol/L, SaO2 92%였다.
환자는 입원 후에 고 삼투압성 고혈당상태(hyperglycemic hyperosmolar state) 진단하에 충분한 수액 공급과 인슐린 투여 등으 로 집중 치료받았으며, 이후 식이 진행하면서 공복 혈당은 80-150 mg/dL, 식후 혈당은 150-180 mg/dL로 조절되었고, 그 외 대사성산증 및 급성신부전도 호전되었으나, 입원 24일째부터 왼쪽 어깨가 움찔거리는 듯한 불수의적 운동이 관찰되었다. 증상은 점차 왼쪽팔과 하지, 얼굴까지 진행하면서 비틀리며 꼬이는 양상으로 발생하였으며, 이로 인하여 환자는 식사하기 힘들고 잠도 못 자는 상태까지 악화되었다.
감별을 위해 시행한 뇌 MRI에서 우측 기저핵 부위에 T1 강조영상에서 고신호 강도, T2 강조영상에서 저신호 강도의 병변이 관찰되었고(Fig. 3), 고혈당증으로 인해 뒤늦게 발현된 편무도증 진단하에 인슐린을 이용한 혈당조절과 함께 clonazepam, haloperidol을 병용 투여하였으며, 이후 환자는 증상이 호전되어 퇴원하였다.

고 찰

편무도증(hemiballism-hemichorea)은 일측에서 비대칭적으로 불수의적, 불규칙적인 빠른 율동성 운동이 나타나는 운동장애로 이번 증례와 같이 당뇨병뿐 아니라 뇌종양, 뇌혈관 기형, 결핵, 탈수 초반(demyelinating plaques), 결절성뇌경화증(tuberous sclerosis)과 같은 기저핵의 국소 병변으로 발생할 수 있는 질환들과 관련이 있으며, 전신 홍반성낭창(systemic lupus erythematosus) 등의 혈관질환들에서도 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다. 또한 뇌수술이나 항경련제, levodopa, 경구피임제와 같은 약물에 의해 드물게 발생할 수 있으며, 인플루엔자 A 감염, 뇌실-복강단락술(ventriculoperitoneal shunting), 부갑상선항진증에 의한 저칼슘혈증, acquired immunodeficiency syndrome 환자에서 발생한 증례들도 보고되었다[1,4,5]. 비케톤성 고혈당과 동반된 편무도증은 1960년 Budwell에 의하여 처음으로 보고된 이후, 주로 고령에서 발생하고, 여성이 남성에 비해 발생 빈도가 높은 것으로 알려져 있다[4,6].
편무도증의 발생은 고혈당과 함께 발생하는 경우가 많고, 혈당이 교정되면 수시간 내에 증상이 호전되는 것으로 알려져 있으나, 약 20%의 환자에서는 혈당의 교정 후에도 3개월 이상 지속되는 경우가 있으며, 드물게는 혈당 교정 후에 발생하는 경우도 있다[5].
고혈당에서 편무도증이 발생하는 기전은 아직 명확히 규명된 바는 없으나 기저핵의 gamma-aminobutyric acid (GABA) 결핍이 주된 기전이라는 가설이 있다[7]. 고혈당상태에서 대뇌는 크렙스 회로를 비활성화하며, 기저핵 신경세포는 에너지를 공급받기 위하여 GABA를 숙신산(succinic acid)으로 대사시킨다. 고혈당이 지속되면 GABA우회 경로의 작동에도 불구하고 기저핵 신경세포는 에너지 필요량의 10-40%만을 공급받게 된다. 또한 GABA를 재합성할 수 있는 케톤성 고혈당증과는 반대로, 비케톤성 고혈당증에서는 아세트산염(acetate)이 빠르게 제거되어 아세틸콜린(acetylcholine) 합성이 저하되며, 이러한 GABA와 아세틸콜린이 대뇌 기저핵에서 감소하면서 무도병이 발생한다고 생각된다[8]. 그러나 케톤성 고혈당증에서도 무도증이 발생한 증례 보고가 있어[9], 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요한 상태이다.
당뇨병과 동반된 편무도증의 방사선학적 소견은 뇌 MRI에서 기저핵 또는 선조체(striatum)의 T1 강조영상에서 고신호 강도와 T2 강조영상에서 저신호 강도, 뇌 전산화단층촬영에서 동일한 부위의 동음영 또는 고음영이 특징적이다[3].
비케톤성 고혈당에 의한 무도증은 혈당조절만 잘 된다면 대체로 예후가 좋은 질환으로, 현재까지 보고된 대부분의 환자에서 혈당을 조절하는 것만으로 증상의 완화와 소실이 될 수 있고 일부 환자에서 haloperidol 등의 약물치료가 함께 필요하였다. 혈당조절을 소홀히 하는 경우에는 예후가 불량하고 증세 호전 후에도 재발률이 높은 것으로 알려져 있다. Oh 등[10]이 보고한 연구결과를 보면 53명의 비케톤성 고혈당 환자 중 39명(74%)에서 증상의 완전한 소실을 보였고, 나머지 14명(26%)도 점차 증상이 호전되는 것을 확인하였다. 또한 53명 중 7명(13%)의 환자가 증상의 재발을 경험했는데, 재발한 환자 7명 중 2명은 첫 증상 발현 이후 2개월 이내에 증상이 나타났고, 모두 혈당조절이 불량한 상태였다. 따라서 본 증례들과 같이 비케톤성 고혈당증이 발생한 경우에는 인슐린 등을 이용한 빠른 혈당조절이 편무도증 치료에 중요하며, 증상의 조절을 위하여 haloperidol 등의 약물을 고려해 볼 수 있고, 처음에 증상이 없다 하더라도 추후 발생 가능성이 있으므로 주의 깊게 관찰해야 할 것이다.

ACKNOWLEDGMENTS

본 연구는 순천향대학교 학술연구비의 일부 지원으로 수행하였다.

Fig. 1
Non-enhanced brain computed tomography shows a lesion with high density in the right basal ganglia.
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Fig. 2
Brain magnetic resonance imaging demonstrates a lesion with (A) high signal intensity on T1-weighted frontal view and (B) low signal intensity on T2-weighted frontal view in the right basal ganglia.
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Fig. 3
(A) High signal intensity on T1-weighted imaging and (B) low signal intensity on T2-weighted imaging in the right basal ganglia.
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