만성신부전으로 혈액투석을 받던 65세 남자 환자가 미열, 기침 등의 증상으로 순천향대학교 부천병원 전원 하루 전 다른 병원을 방문하여 COVID-19 양성 판정을 받았다. 이후 호흡곤란이 심해지면서 본원으로 전원되었다. 입원 당시 약간의 호흡곤란이 있었으나, 증상이 악화되어 3시간 뒤 기계호흡을 시작하였다. 흉부 영상과 computed tomography (CT)에서 양측 폐야에 전반적인 간유리음영이 관찰되었다(Fig. 1A, B). 그러나 저산소증(100% 흡입산소농도에서 동맥혈산소분압 85 mm Hg)이 지속되어 기계호흡을 시작한 후 2시간 뒤 정맥-정맥 ECMO (venovenous ECMO) 치료를 결정하였다. ECMO 시술은 기계환기가 가능한 음압격리 병실에서 시행하였고 15분이 소요되었다. RotaFlow (Maquet, Wayne, NJ, USA)를 사용하였고 환자의 ECMO 도관(25F)은 양측 대퇴정맥을 통해서 삽입하였다. ECMO 시술 도중, 직후 생징후는 안정적이었다. 이후 혈액투석을 위한 도관을 우측 내경정맥에 삽입하였고, 환자는 진정상태로 유지하였다. ECMO 약 15일 후 혈전소견이 보여 교체하였다. ECMO 삽입 16일째 기관절개술을 시행하였고, 25일째 기흉이 발생하여 폐쇄흉관삽관술을 시행하였다. 환자의 흉부 영상과 저산소증이 점차 호전되어 의식 수준을 진정상태에서 명료한 상태로 ECMO를 유지하였다. 항바이러스제(lopinavir)와 스테로이드를 사용하면서 중간중간 배양검사에 따라 항균제를 변경하면서 치료를 유지하였다. 환자가 호전되면서 ECMO 치료 시작부터 43일(1,028시간) 후 성공적으로 이탈하였다(Fig. 1C). 이후 재활치료 등을 하면서 ECMO 치료 종료부터 47일째 퇴원하였다. ECMO 이탈 후부터 욕창 등의 합병증 관리와 재활치료를 시행하여 장기간 입원이 필요했다. 상기 환자의 경우 신대체요법을 받던 환자로 다른 환자에 비해서 급성 호흡부전 발병 후 사망 가능성이 높은 환자로 판단하였다. 그러나 증상 발현 초기부터 집중적인 환자관리와 적절한 시기에 적극적인 치료를 시작하였고, 다행히 폐렴 외에 다른 합병증이 생기지 않아 환자는 특별한 문제 없이 퇴원하였다. 환자는 추후 시행한 흉부 CT에서 소량의 폐색전증이 있었고, 혈액투석을 위한 동정맥루의 혈전성 폐색이 있었다. 호흡곤란과 같은 특별한 증상이 없어 폐색전증은 경구 항응고 치료를 시행하면서 경과 관찰 중이다.

이 증례 연구의 출판을 위해 입원 당시 환자로부터 의학정보의 연구자료 이용동의를 얻었다.

유방암으로 호르몬 치료를 받던 55세 여자 환자가 발열, 근육통의 증상으로 다른 병원에서 COVID-19 양성 판정 후 저산소증과 저혈압 소견을 보여 전원되었다. 호르몬 치료는 안드로젠길항제를 사용 중이었고, 다른 기저질환으로 승모판막 협착증, 부정맥으로 비타민 K 길항제를 복용 중이었다. 환자의 첫 증상은 근육통이었고, 2일 뒤 직장에서 설사와 실신증상이 있어 근처 병원을 방문하여 COVID-19가 의심된다고 하여 보건소를 방문하여 확진되었다. 증상 발현부터 4일 뒤 입원치료를 시작하였다. 증상 발현 8일째부터 호흡곤란이 발생하였고, 9일 때부터 산소투여를 시작하였다. 11일째 본원으로 전원되었다. 전원 당시 체온 38도, 80/50 mm Hg 정도의 저혈압과 산소투여에도 불구하고 산소포화도 80% 정도로 감소되어 있었다. 흉부 단순촬영과 CT에서 비전형적인 바이러스성 폐렴과 약간의 폐 부종이 동반된 상태로 보였다(Fig. 2A, B). 100% 산소 공급 시 동맥혈 산소분압은 148 mm Hg였고, 빈호흡 양상을 보여 기계호흡을 결정하였다. 기계호흡 후 65% 산소에서 산소분압 70 mm Hg 정도로 유지되었으나 이후 대사성 산증과 저혈압 소견을 보여 좌심실 부전을 의심하였다. 이후 시행한 검사에서 심근효소 수치가 증가되어 있었고, 심장초음파상 전반적인 좌심실 기능부전을 보여 입원 2일째 정맥-동맥 ECMO (venoarterial ECMO, VA ECMO)를 시작하였다. 환자는 VA ECMO 시작 후에 점차 노르에피네프린 등의 약물을 감량하였고, 산소농도 60% 이하로 낮춘 상태로 유지하였다. 그러나 임상증상의 뚜렷한 호전이 없었고, 점차 폐 부종이 악화되었다. ECMO 운용 역시 폐 부종이 악화되면서 객혈 등으로 혈액손실이 발생하고, 전신부종과 혈류량 부족상태를 보여 ECMO 유지가 잘 되지 않았다. ECMO 3일째 ECMO 유지에 필요한 혈류량 확보와 심장보호를 위해 우측 내경정맥에 혈류공급을 위한 도관을 하나 더 삽입하였다. 폐 부종 등의 임상증상은 호전없이 점차 악화되는 양상이었고, ECMO 8일째 심초음파상 승모판막 폐쇄부전증이 동반되면서 심장기능이 빠른 속도로 악화되기 시작하였다. 승모판막 폐쇄부전증은 좌심실 기능부전이 심해지고 좌심실이 늘어나면서 발생한 것으로 생각하였다. 상태 호전을 위해 좌심실 감압이 필요할 것으로 판단하였으나 음압격리가 필요한 환자로 심방중격절개술 등의 심도자술 진행이 불가능하였다. 차선책으로 음압격리 중환자실에서 경피적으로 초음파 유도하에 대퇴동맥에 6F 돼지꼬리형 카테터를 삽입하여 좌심실 감압을 시행하였다(Fig. 2C). 그러나 큰 구경의 도관 등의 장비의 제한으로 만족스러운 결과를 얻을 수 없었다. 환자의 증상은 호전되지 않고 환자는 ECMO 시행 10일 뒤 사망하였다. 이전 증례 환자와 비교하여 보면 상기 환자는 증상 발생 후 약 10일 후 집중적인 치료를 시작하여 증례 1의 환자와 비교하면 집중치료의 시작 시기가 늦었던 것이 악화의 가장 큰 원인이었다고 생각한다.

이 증례 연구의 출판을 위해 입원 당시 환자로부터 의학정보의 연구자료 이용 동의를 얻었다.