Pantoea는 그람 음성 간균으로 Entrerobacter로 분류되던 균주이나 1989년부터 Pantoea species로 따로 구분하였다. 사람에서 감염은 드물며 보통 식물 흙 등에 의한 상처 또는 오염된 정맥주사제제 등에 의해서 감염이 된다[1]. 대부분의 환자들은 암, 말기신부전 등의 면역저하자나 소아에서 보고되며 상처나 정맥제제와 관련 없는 패혈증은 매우 드물다. 외인성 요인 없이 간담도계 감염증으로 발생한 Pantoea species 패혈증을 경험하여 증례 보고한다.

63세 남자로 4일 전 발생한 열감, 복통으로 내원하였다. 10년 전 중증근무력증으로 흉선제거술을 받았으며 4년 전에는 대뇌경색을 앓고 좌측 편 마비가 후유증으로 남았다. 2년 전부터 제2형 당뇨병을 진단받고 경구 혈당강하제를 복용 중이었고 환자는 주로 집에서 지내는 시간이 많았으며 여행력이나 식물, 동물과의 접촉력은 명확하지 않았다.

문진소견에서는 약간의 울렁거림을 동반한 식사 시 다소 심해지는 상복부 통증이 있었다. 토혈, 설사나 혈변, 흑색변은 없었다. 신체검사에서는 혈압 122/78 mm Hg, 맥박 90회, 호흡수 18회, 체온 37.5°C였고 급성 병색을 보이고 있었다. 의식은 명료하였고 폐음과 장음은 정상이었고 우상복부에 압통이 저명하였으며 머피징후는 저명하지 않았다. 피부손상소견은 없었다.

검사실소견은 백혈구 13,410/mm3 (호중구 83%), 헤모글로빈 15.6 g/dL, 혈소판 167,000/mm3, 총 빌리루빈 8.6 mg/dL로 상승되어 있었으며 aspartate transaminase 35 IU/L, alanine transaminase 113 IU/L, alkaline phosphatase 460 IU/L, 혈중요소질소 42 mg/dL, 크레아티닌 1.05 mg/dL, 아밀라아제 119 IU/L, 리파아제 26 IU/L였다. 적혈구 침강속도는 41 mm/hr였고 C-반응성 단백은 17.97 mg/dL였다.

우상복부 압통과 총 빌리루빈 상승 등을 평가하기 위해 시행한 복부 전산화단층촬영(computed tomography)에서는 간 내 담도 확장(Fig. 1A)과 함께 간문맥에 혈전이 관찰되었고 담낭에서는 1.5 cm의 담석이 발견되었으며 담낭벽은 약간 두꺼워져 있었다(Fig. 1B).

담낭염이 동반된 담관염으로 진단 후 혈액배양검사를 시행하고 ceftizoxime 2 g 1일 3회, ciprofloxacin 400 mg 1일 2회, metronidazole 500 mg 1일 3회 정맥투여로 경험적 항생제를 시작하였다. 환자는 2일 뒤부터는 복통이 호전되었으며 입원 첫날 시행한 혈액배양검사에서는 Pantoea species가 배양되었다. 혈액배양은 BACTEC 9240 system을 통해 시행되었다. 배양된 균주는 ampicilin, cefoxitin에는 내성을 보였으며 amikacin, cefepime, cefotriaxone, ciprofloxacin, imipenem, trimethoprim-sulfamethoxazole에는 감수성이었다. 항생제 치료로 발열, 복통은 호전되었고, 이후 담낭절제수술을 계획하였으나 환자와 보호자가 원하여 타 병원으로 전원하였다.

Pantoea는 Enterobacteriaceae에 속하며 이전에는 Enterobacter로 분류되던 균주로 1989년부터 분류되었다. 그람 음성 간균으로 비피포성, 비포자형성의 특성을 가지고 있다. Pantoea종에는 Pantoea agglomerans, Pantoea ananatis, Pantoea citrea, Pantoea dispersa, Pantoea punctata, Pantoea stewartii 그리고 Pantoea terrea 등이 있고 대부분 식물이나 흙, 대변 등에서 발견되며[2], 이 중 Pantoea agglomerans가 사람에서 가장 많이 발견되는 종이다. Enterobacter와 매우 밀접한 균주로 생각되지만 임상적으로 Pantoea종은 인체감염에 있어 주요한 균주는 아니다. 임상적 발현은 급성 발열로 발현하며 대부분 심각하지 않은 장기 침범을 보인다. 주로 오염된 식물의 가시나 나무 등에 의한 상처를 통해 3주 정도의 잠복기 후 피부, 연조직에 감염되거나 정맥제재 오염 등에 의하여 감염된다. 소아 병동에서 오염된 정맥제제로 인한 집단감염의 사례가 있었으며[3], 최근에는 지속적 복막투석 환자에서 복막염의 원인으로도 증례 보고가 늘고 있어[4] 식물가시 등에 의한 상처감염이나 도관 관련 패혈증 등에서 원인균으로 감별돼야 한다. 하지만 외인성 요인 없이 생긴 Pantoea 균혈증도 극히 드물게 보고되고 있다[5]. 본 증례에서는 외인성 요인 없이 발현한 Pantoea종에 의한 감염이라는 점에서 일반적인 Pantoea종에 의한 감염과 차이를 보였다.

대부분의 감염은 면역저하자나 신생아에서 보고되며 소아 증례분석에서 53명의 Pantoea agglomerans 환자 중 21명이 중심정맥관 관련 감염, 14명이 농양, 10명이 골, 관절감염, 4명이 요로감염이었으며 이 중 2명만이 중심정맥관과 관련 없는 균혈증이었다[6]. 국내 보고로는 균혈증에 의한 2차 감염의 가능성이 있는 안내염 2예와 복막염 2예가 있으나 균혈증이 직접 확인된 증례는 없었다. 담관계 감염에서의 원인균으로 Pantoea종에 대한 정식 보고는 없었지만 담즙에서의 배양결과분석 중에 1예로 포함되어 있고[7] 간농양의 경우에서도 드물지만 보고가 있어[8] 간담도 감염도 일으킬 수 있을 것으로 생각된다. 본 증례의 Pantoea는 간담도에서 유래한 패혈증으로 생각되며, 간담도계 또한 Pantoea 감염의 원인이 될 수 있음을 시사한다.

성인에서의 항생제 내성 패턴에 대해서는 연구된 바가 없으며 최근 한 소아 병원에서의 연구결과에서 53명의 Pantoea agglomerans 환자를 분석했는데 모든 균주들은 amikacin, gentamicin, meropenem 그리고 trimethoprim-sulfamethoxazole에 감수성이 있었고 92.5%의 검체에서 광범위 세팔로스포린, 반합성 페니실린에 감수성을 보였으며 ampicllin에는 47.2%의 감수성이었다. 이외에도 extended-spectrum β-lactamase를 생성하는 균주나 ertapenem의 효과가 저하된 균주가 보고된 바 있어 치료 시 주의가 필요하다[9,10].

본 증례는 외인성 요인이 명확하지 않았던 Pantoea species에 의한 담관도 감염 관련 패혈증으로 Pantoea species는 간담도계 패혈증의 원인균 중 하나로 고려될 수 있다.