Progressive Localized Retinal Nerve Fiber Layer Defect Following Cotton Wool Spots and a Dot Hemorrhage

Park, Saemi; Ha, Seung Joo

doi:2011.17.2.134

Soonchunhyang Med Sci > Volume 17(2); 2011 > Article

SMS 2011 December;17(2):134-137.
Published online 2011 December 30

Progressive Localized Retinal Nerve Fiber Layer Defect Following Cotton Wool Spots and a Dot Hemorrhage

Saemi Park, Seung Joo Ha

Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Corresponding Author: Seung Joo Ha , Tel: +82-2-709-9229 , Fax: +82-2-798-7797 , Email: sjha@schmc.ac.kr

ABSTRACT

We report two cases of progressive localized retinal nerve fiber layer (RNFL) defect following cotton wool spots and a dot hemorrhage, 63-year-old woman with RNFL defect in inferior temporal retina of the right eye and 43-year-old man with RNFL defect in superior temporal retina of the right eye. Case 1 showed a dot hemorrhage adjacent to RNFL defect in the right eye and a new slit-like localized RNFL defect in the left eye 5 months later. The visual field in the left eye demonstrated corresponding field defect 9 months later. Case 2 showed a slit-like RNFL defect starting from cotton wool spots in the right eye and corresponding visual field defect. Cotton wool spots and dot hemorrhages represented ischemic damages at the nerve fiber layer. Two noticeable cases showed the progression of RNFL defect caused by repetitive localized microvascular ischemic events, resulting in visual field loss.

Keywords: Cotton wool spots; Dot hemorrhages; Ischemic damage; Progressive retinal nerve fiber layer defect; Visual field defect

서론

국소망막신경섬유층결손(localized retinal nerve fiber layer defect)은 녹내장성 시신경 손상의 초기 징후일 수 있기 때문에 녹내장 진단에 있어 국소망막신경섬유층결손의 중요성은 많은 연구를 통해 알려져 있다 [1,2] . 그러나, 망막신경섬유층(retinal never fiber layer)은 시신경의 일부로 녹내장 이외의 다른 시신경 질환이나 시신경 이상에서도 망막신경섬유층의 이상을 동반할 수 있기 때문에 국소망막신경섬유층결손은 녹내장에만 특징적으로 나타나는 소견이라고 말할 수 없다 [3] . 국소망막신경섬유층결손은 전형적으로 녹내장의 20%에서 나타나며, 시신경드루젠에 의한 시신경위축, 면화반을 동반한 허혈성 망막병증, 만성 유두부종 또는 다발성 경화증에 의한 시신경염 등과 같은 다양한 질환에서 나타날 수 있다. 또한, 당뇨병과 고혈압과 같은 전신 질환에서도 발견될 수 있다 [1-3] .
저자들은 면화반과 점상 출혈 이후 국소망막신경섬유층의 결손이 발생하여 결손 부위에 상응하는 시야 결손까지 나타난 진행성 국소망막신경섬유층결손의 2예를 경험하였다. 국내에서 녹내장이 아닌 다른 질환에 의한 국소망막신경섬유층결손은 보고되었으나, 일회적 변화에 국한되지 않고 시야 결손으로까지 진행한 양상을 보여주는 예는 현재까지 보고된 적이 없기에 문헌 고찰과 함께 본 증례들을 보고하는 바이다.

증례

1. 증례 1
고혈압과 갑상선기능항진증의 과거력이 있는 63세 여자 환자가 종합건강검진에서 우연히 발견된 우안 하이측 망막신경섬유층결손으로 본과에 의뢰되었다. 내원 당시 나안시력 양안 0.6이었으며, 안압은 정상 범위에 있었다. 전안부에서 특이 소견은 발견되지 않았으며, 우안 안저검사에서 하이측 부위에 틈새 모양(slit-like)의 국소망막신경섬유층결손이 관찰되었다. 시신경유두함몰비는 우안 0.6, 좌안 0.4로 우안 시신경유두함몰비는 정상보다 증가된 소견을 보였고 양안 차이를 보였다. 그러나 시신경유두테(neuroretinal rim)의 얇아짐 또는 패임, 국소 창백 등과 같은 시신경 이상은 관찰되지 않았다 (Fig.1) . 자동시야검사(Humphrey 24-2, Carl Zeiss Meditech Inc., Dublin, CA, USA) 및 시간영역 빛간섭단층촬영(Stratus OCT, Carl Zeiss Meditech Inc.)에 의한 망막신경섬유층 두께분석에서도 이상 소견은 관찰되지 않았다. 경과 관찰 5개월 후 시행한 안저검사에서 기존의 우안 하이측 결손 부위와 인접한 곳에 점상 출혈이 관찰되었으며, 좌안 하이측에 틈새 모양의 국소망막신경섬유층결손이 새롭게 발견되었다. 시신경은 이전과 비교하여 변화가 없었으며, 자동시야검사 및 빛간섭 단층촬영검사에서 정상 소견을 보였다. 9개월 후 시행한 안저검사에서 우안의 점상 출혈은 사라졌으나 (Fig.2) , 자동시야검사에서 좌안 하이측 국소망막신경섬유층결손 부위에 상응하는 암점이 나타났다 (Fig.3) .

2. 증례 2
43세 남자 환자가 종합건강검진에서 양안 상이측에 면화반(cotton wool spot) 및 망막신경섬유층결손이 발견되어 본과에 의뢰되었다. 환자는 당뇨병 및 고혈압과 같은 특이 과거력은 없었으나, 종합검진에서 갑상선 결절이 발견되어 미세침흡입세포검사법(fine needle aspiration cytology)을 시행하였고, 여포선종(follicular adenoma) 의증으로 경과관찰 중이었다. 내원 당시 나안시력 양안 1.0이었으며, 안압은 정상 범위에 있었다. 전안부에서 특이 소견은 발견되지 않았으며, 우안 안저검사에서 상이측 부위에 면화반과 시신경 변연부와의 연결없이 면화반으로부터 시작되는 틈새 모양의 국소망막신경섬유층결손이 관찰되었다. 좌안의 상이측 부위에서도 국소망막신경섬유층결손이 발견되었으며, 결손 부위 내에 이전에 면화반이 존재한 흔적이 관찰되었다 (Fig.4) . 시신경유두함몰비는 양안 0.3으로 정상 소견을 보였으며, 시신경유두테의 얇아짐 또는 패임, 국소 창백 등과 같은 시신경 이상은 관찰되지 않았다. 자동시야검사에서 우안 망막신경섬유층결손부위와 일치하는 암점이 발견되었다 (Fig.4) .

고찰

녹내장은 망막신경절세포(retinal ganglion cell)와 축삭(axon)의 퇴화가 진행되어 신경섬유층의 결손 및 시신경유두함몰비 증가를 초래하고 결국 녹내장성 시야 변화까지 이르게 되는 질환이다 [4] . 망막신경섬유층의 결손은 녹내장의 초기 소견으로 시야결손에 선행하여 나타나기 때문에 초기 녹내장의 진단과 작은 시신경을 가진 눈에서 특히 유용하다. 국소망막신경섬유층결손은 보통 시신경유두테의 패임(notching), 수직유두함몰비의 증가 또는 시신경유두출혈(disc hemorrhage)을 동반하지만, 초기 녹내장에서 망막신경섬유층의 손상은 심부 망막층에서 일어나기 때문에 시신경유두테의 얇아짐이 나타나지 않을 수도 있다. 따라서 정상 시신경 모양을 가진 눈에서 전형적인 쐐기 모양의 결손이 발견될 수 있다 [2] .
국소망막신경섬유층결손은 전형적으로 녹내장을 가진 눈에서 나타나지만 녹내장에 특징적인 소견은 아니다. 국소망막신경섬유층결손은 여러 가지 시신경 병증이나 고혈압, 당뇨병과 같은 전신 질환을 가진 눈에서도 나타날 수 있다 [1,2] . Chaum 등 [5] 은 우안 하부 시야결손을 주소로 내원한 건강한 34세 여자 환자에서 우안 유두주위에 거대 면화반(giant cotton wool spot)이 발견되었고, 5개월 후 면화반은 사라졌으나 이전 면화반 위치에 상응하는 시야결손이 발견된 예를 보고하였다. 면화반은 당뇨병, 고혈압 등과 같은 전신 혈관 질환에서 종종 나타나며, 망막신경섬유층의 경색을 나타낸다 [1-5] . 즉, 망막신경절세포의 국소적인 허혈성 손상이 정상적인 축삭 흐름을 방해하게 되고 미토콘드리아와 같은 축삭 조직 세포 소기관들의 잔해들이 축적되어 축삭의 비대로 나타난 것이 면화반인 것이다. 면화반을 유발한 허혈성 손상에 의해 망막신경섬유층결손이 나타날 수 있다[1,2,5]. 면화반에 의한 망막신경섬유층결손은 녹내장에 의한 결손보다 더 작은 결손으로 나타나며, 시신경의 변화를 동반하지 않는다 [6] . Chaum 등 [5] 은 5개월 후 이전 면화반 위치에 상응하는 시야결손이 나타났지만 흥미롭게 신경섬유층결손에 의한 시신경 창백이나 병적 유두함몰 증가 등은 발견되지 않았다고 보고하였다. 면화반에 의한 망막허혈 후 보통 시야의 변화는 나타나지 않으나, 비특이적인 암점과 같은 시야결손이 드물게 동반될 수 있다[2,5]. Alencar 등 [1] 은 정상 시신경을 가진 69세 남자 환자에서 면화반이 발견되고 1년 후 면화반이 사라진 자리에 국소망막신경섬유층결손과 이에 상응하는 시야결손이 나타난 예를 통해 결손의 원인으로 녹내장의 가능성뿐만 아니라 국소 망막허혈을 일으키는 전신 질환의 가능성도 고려해야 한다고 주장하였다.
점상출혈(dot hemorrhage) 또한 망막의 허혈성 변화를 나타내는 징후로 고혈압, 당뇨병과 같은 전신 혈관 질환에서 나타난다 [7] . 당뇨망막 병증에서 망막신경섬유층결손은 미세혈관류(microaneurysm) 및 무세포성 모세혈관(acellular capillary)이 많은 상측 망막에 호발하여 나타나게 되는데, 이것은 신경섬유층결손의 원인이 망막의 국소적 허혈임을 시사한다고 할 수 있다 [8] . 당뇨망막 병증의 단계가 진행하면서 망막신경섬유층의 두께가 얇아진다는 사실 또한 망막신경 섬유층의 허혈성 손상을 의미한다[2,9]. 당뇨망막 병증의 망막신경섬유층결손은 쐐기 모양이나 틈새 모양의 국소적 형태로 나타난다 [9,10] . 갑상선 질환 또한 심혈관계 질환의 위험성을 높이므로 망막의 국소적 허혈에 의한 망막신경섬유층결손이 나타날 수 있다. 특히, 갑상선항진증은 혈관 내피세포의 손상 및 기저막 비후가 망막혈관의 혈류역학적 변화를 초래하고 말초혈관 저항을 증가시켜 허혈에 의한 망막신경섬유층의 국소적 손상을 유발할 수 있다[11,12].
본 증례들은 허혈성 손상을 대표하는 면화반과 점상 출혈 후 나타난 망막신경섬유층결손을 보여주고 있다. 증례 1은 우안의 망막신경섬유층결손 부위의 점상 출혈로 미루어볼 때 좌안의 망막신경섬유층결손 역시 반복적인 점상 출혈의 선행 후 나타난 것으로 유추해 볼 수 있으며, 증례 2는 우안의 망막신경섬유층결손이 면화반에서 시작한다는 점에서 국소 허혈로 인한 손상임을 알 수 있다. 두 증례 모두에서 녹내장성 시신경유두 변화가 동반되지 않았다는 점과 시신경과 접하면서 이측 솔기로 넓게 퍼지는 전형적인 쐐기 모양의 결손이 아닌 틈새 모양의 결손으로 나타난 점은 반복적인 국소 허혈에 의한 망막신경섬유층결손의 특징으로 볼 수 있을 것이다.
두 증례에서 나타난 시신경유두의 이상을 동반하지 않는 망막신경섬유층결손 역시 시신경의 손상을 의미하며, 시야결손까지 초래한 점은 망막신경섬유층결손이 일회적 변화에 국한되지 않고 기능적 변화까지 초래하였다는 점에서 망막신경섬유층결손의 진행을 의미하며, 이러한 진행성 망막신경섬유층결손은 녹내장이 진행성 시신경 손상을 특징으로 한다는 점에서 녹내장의 전구단계로도 볼 수 있을 것이다. 그러나, 녹내장의 발생 기전과 달리 녹내장성 시신경의 변화를 동반하지 않고 시야결손이 진행하지 않거나 오히려 이전의 시야결손이 호전되기도 한다는 점에서 허혈성 변화에 의한 망막신경섬유층결손은 녹내장성 망막신경섬유층결손과 구별되어야 하며, 다른 방식으로 치료적 접근이 이루어져야 할 것이다. 또한, 뚜렷한 녹내장성 시신경 변화를 보이지 않는 환자들의 망막신경섬유층 결손에 대한 원인으로 고혈압, 당뇨병 및 갑상선 질환과 같이 허혈성 변화를 초래할 수 있는 질환을 고려해 보아야 할 것이다.

FIGURES

	Fig.1 Color fundus photograph and red-free fundus photograph at the initial visit showed slit-like retinal nerve fiber layer defect (arrow) along along the inferior-temporal vascular arcade in the right eye.

	Fig.2 Red-free fundus photographs 5 months later revealed a dot hemorrhage (circle) adjacent to inferotemporal retinal nerve fiber layer defect in the right eye (A) and a new slit-like retinal nerve fiber layer defect (arrow) in the inferotemporal retinal of the left eye (B). Red-free fundus photographs 9 months later revealed the previous dot hemorrhage in the right eye was disappeared (C).

	Fig.3 No visual field defect was found in both eyes at the initial visit (A, B). Compared with normal visual field in right eye 9 months later (C), a superotemporal visual field defect (red circle) corresponding to the inferotemporal retinal nerve fiber layer defect was noted in left eye (D).

	Fig.4 Color fundus photograph and red-free fundus photograph at the initial visit showed cotton wool spots (red circle) and slit-like retinal nerve fiber layer defect (arrow) starting from cotton wool spots without the extension to the optic disc border in the superotemporal retina of the right eye. A typical retinal nerve fiber layer (arrow head) was found in the superotemporal retina of the left eye and several remnant fragments of previous cotton wool spot (yellow circle) were noticed within the retinal nerve fiber layer defect. A inferotemporal visual field defect (orange circle) corresponding to the superotemporal retinal nerve fiber layer defect was found in right eye at initial visit compared with normal visual field in left eye.

REFERENCE

1.	Alencar LM, Medeiros FA, Weinreb R. Progressive localized retinal nerve fiber layer loss following a retinal cotton wool spot. Semin Ophthalmol 2007;22:103-4.
2.	Alencar LP, Konno F, Raiza AC, Susanna R Jr. Retinal nerve fiber layer defect in a patient with healthy neuroretinal rim. Clinics (Sao Paulo) 2007; 62:197-8.
3.	Jonas JB, Dichtl A. Evaluation of the retinal nerve fiber layer. Surv Ophthalmol 1996;40:369-78.
4.	Ajtony C, Balla Z, Somoskeoy S, Kovacs B. Relationship between visual field sensitivity and retinal nerve fiber layer thickness as measured by optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:258-63.
5.	Chaum E, Drewry RD, Ware GT, Charles S. Nerve fiber bundle visual field defect resulting from a giant peripapillary cotton-wool spot. J Neuroophthalmol 2001;21:276-7.
6.	Chihara E, Honda Y. Topographic changes in the optic disc in eyes with cotton-wool spots and primary open-angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1991;229:13-8.
7.	Wong TY, McIntosh R. Systemic associations of retinal microvascular signs: a review of recent population-based studies. Ophthalmic Physiol Opt 2005;25:195-204.
8.	Lopes de Faria JM, Russ H, Costa VP. Retinal nerve fibre layer loss in patients with type 1 diabetes mellitus without retinopathy. Br J Ophthalmol 2002;86:725-8.
9.	Shin YJ, Kyoung HS, Park KH, Yu HG. The analysis of retinal nerve fiber layer in the patients with nonproliferative diabetic retinopathy. J Korean Ophthalmol Soc 2003;44:2010-5.
10.	Chihara E, Matsuoka T, Ogura Y, Matsumura M. Retinal nerve fiber layer defect as an early manifestation of diabetic retinopathy. Ophthalmology 1993;100:1147-51.
11.	Cheng H, Perkins ES. Thyroid disease and glaucoma. Br J Ophthalmol 1967;51:547-53.
12.	Kurioka Y, Inaba M, Kawagishi T, Emoto M, Kumeda Y, Inoue Y, et al. Increased retinal blood flow in patients with Graves’ disease: influence of thyroid function and ophthalmopathy. Eur J Endocrinol 2001;144:99-107.